terça-feira, 24 de maio de 2011

Artigo de revisão: Ascite.

Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.55 no.4 São Paulo  2009
doi: 10.1590/S0104-42302009000400028

ARTIGO DE REVISÃO

Ascite - estado da arte baseado em evidências

Ascite - state of the art based on evidences

Dahir Ramos de Andrade JúniorI, *; Flávio Henrique Ferreira GalvãoII; Sânia Alves dos SantosIII; Dahir Ramos de AndradeIV

IMédico Assistente do HCFMUSP. Pesquisador do LIM-54 de Bacteriologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP, São Paulo, SP
IIMédico e Pesquisador do LIM-37 de Transplante e Cirurgia de Fígado do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP, São Paulo, SP
IIIDoutora em Ciências - Bióloga do LIM-54 de Bacteriologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP, São Paulo, SP
IVChefe do LIM-54 de Bacteriologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP, São Paulo, SP (in memorian)


RESUMO

A ascite é o acúmulo de líquido livre de origem patológica na cavidade abdominal, fenômeno presente em várias doenças da prática clínica. A doença mais associada com ascite é a cirrose hepática. Na sua fisiopatologia destacam-se três teorias que ocorrem sempre em determinado paciente, porém em momentos diferentes de sua doença: vasodilatação, "overflow" e "underfill". O conceito mais moderno sugere que as três teorias estão presentes no mesmo paciente com cirrose, dependendo do tempo de evolução de sua doença. A teoria da vasodilatação estaria presente desde a fase pré-ascítica até a ascite de longa data. A teoria do overflow seria predominante nos primeiros meses de ascite e a teoria underfill explicaria a maioria dos achados em pacientes com ascite por longo tempo. Neste artigo são comentadas em detalhes as várias doenças que produzem ascite, os métodos diagnósticos empregados na pesquisa clínica da ascite, as complicações da ascite e as opções terapêuticas disponíveis. Em cada item é mostrado o grau de evidência (A até C) presente na literatura médica.

Unitermos: Ascite. Cirrose hepática. Fisiopatologia. Diagnóstico e tratamento.


SUMMARY

The accumulation of free fluid of pathological origin in the peritoneal cavity is named ascites, and, in clinical practice this phenomenon is present in several diseases. The most common cause of ascites is liver cirrhosis. In the pathophysiology of ascites three theories are noteworthy: vasodilation, overflow and underfill. The modern concept suggest that these three theories are present in the same patient with cirrhosis depending on the disease evolution time. The vasodilation theory would be important in the pre-ascitic phase as well as during all the ascites evolution time. The overflow theory would be important in the first months of development of ascites in cirrhosis, and the underfill theory would explain most of the findings in patients with ascites for a long time. This article comments in detailed, several diseases that produce ascites, the diagnostic methods employed in clinical investigation of ascites' complication and therapeutics options available. In each item the evidence grade (A to C) found in medical literature is shown.

Key words: Ascite. Liver cirrhosis. Pathophysiology. Diagnosis and treatment.


Definição:

Denomina-se ascite ao acúmulo de líquido livre de origem patológica na cavidade peritoneal. O termo ascite tem origem na palavra grega "askos" que significa saco ou conteúdo de um saco. Deste radical derivou "askites" e depois "ascite". Embora a origem do líquido que se acumula na cavidade peritoneal possa variar (plasma, bile, sangue, suco pancreático, líquido intestinal, linfa, urina, etc.), a grande maioria das ascites tem como causa a cirrose hepática.

Fisiopatologia:

Teorias da formação de ascite no cirrótico:

O desenvolvimento da ascite é a consequência final de uma série de anormalidades anatômicas, fisiopatológicas e bioquímicas que ocorrem em pacientes com cirrose hepática. Três teorias foram elaboradas ao longo do tempo para explicar o surgimento da ascite no cirrótico: o "underfill" (baixo-enchimento), o "overflow" (super-fluxo) e a vasodilatação. A visão moderna preconiza que as três teorias estão presentes no mesmo paciente com cirrose, em maior ou menor grau dependendo da fase e do tempo de doença. A teoria da vasodilatação estaria presente na fase pré-ascítica e seria importante em toda a evolução posterior1. A teoria do "overflow"2 seria a mais importante nos primeiros meses do desenvolvimento da ascite no cirrótico, e a teoria do "underfill"3 explicaria a maior parte dos achados em pacientes com vários meses de ascite.

A teoria da vasodilatação veio harmonizar as ideias sobre a formação de ascite no cirrótico, englobando as teorias do "overflow" e do "underfill". Nas fases iniciais da cirrose hepática haveria vasodilatação periférica e retenção renal de água e sódio. A seguir haveria "overflow" e escape de fluido para a cavidade peritoneal (vindo principalmente da superfície hepática). Provavelmente depois que a ascite começa a se formar e piora a vasodilatação periférica, o "underfill" passa a assumir papel relevante, com queda do volume efetivo circulante e estimulação permanente dos sistemas vasopressores, levando à retenção contínua de água e sódio pelos rins. A saturação da capacidade de drenagem linfática abdominal, e principalmente a limitação da drenagem linfática hepática, contribuem para o acúmulo final de líquido na cavidade peritoneal. Desta forma, diante de um paciente com ascite, podemos especular qual o mecanismo atuante de forma predominante em um determinado momento. Se a história obtida for de ascite de recente começo (até 1 a 2 meses) provavelmente a vasodilatação estará presente e o "overflow" predominará. Um paciente com ascite de longa duração (4 a 6 meses) terá grau mais acentuado de vasodilatação periférica com predomínio do "underfill".

Diagnóstico diferencial

Na maior parte das casuísticas, cerca de 80% a 90% dos casos de ascite são atribuídos à cirrose hepática. Embora haja poucas estatísticas em nosso meio, a cirrose hepática foi também a causa mais frequente de ascite em 1000 casos coletados em São Paulo por Polak4 perfazendo 33,3 % do total. As principais causas de ascite estão listadas no Quadro 1.

Diagnóstico laboratorial

Além da história e do exame físico, a análise do líquido ascítico é a melhor ferramenta para definição diagnóstica dos casos de ascite. Existe um aforismo médico que recomenda: "toda ascite de recente começo ou de recente piora deve ser puncionada" (Evidência grau B). A paracentese abdominal para análise do líquido ascítico é a forma mais eficiente para confirmar a presença de ascite, diagnosticar sua causa e determinar se o líquido está infectado5. O melhor local de punção foi definido em um estudo baseado no ultrassom de abdome. Neste estudo, o quadrante inferior esquerdo se mostrou superior em relação à linha mediana, por ser a parede abdominal mais fina nesse local, e a profundidade do líquido ser maior6.

A paracentese abdominal quando feita corretamente é um procedimento seguro. Mesmo sem a administração de plasma fresco e/ou plaquetas, o risco de desenvolvimento de um grande hematoma é de 1%7. O risco de desenvolvimento de hemoperitônio ou infecção iatrogênica é de 1:10007,8. Em um grande estudo, os pacientes toleraram bem o procedimento até mesmo com valores altos de INR (até 8.7) e contagem baixa de plaquetas (até 19000/mm3)9. Em outro estudo, a taxa de hemorragia pelo procedimento foi de 0,19% e a taxa de morte foi de 0,016%10. Não há evidências de que o uso profilático de transfusões de plasma ou plaquetas seja necessário5(Evidência grau C).

Após a observação simples do líquido, devemos enviá-lo para análise em laboratório. Vários estudos têm procurado padronizar quais exames devem ser solicitados neste momento, para a melhor relação custo-benefício. A contagem celular e o gradiente soro-ascite de albumina (GSAA) são testes obrigatórios (Evidência grau B), o gram e a cultura geral do líquido ascítico são indicados se infecção é suspeita (Evidência grau B). Os exames: proteína total, DHL, glicose e amilase só devem ser feitos quando não for evidente o diagnóstico de ascite por cirrose hepática. Outros testes devem ser feitos apenas com a suspeita do diagnóstico de determinadas doenças: pesquisa de células neoplásicas = suspeita de neoplasias; pesquisa e cultura para bacilo álcool-ácido resistente(BAAR)=suspeita de Tuberculose; triglicérides = dúvida diagnóstica entre ascite quilosa e pseudo-quilosa; bilirrubina = se a cor do líquido ascítico for sugestiva do escape de bile.

Testes na Ascite

Citológico: A contagem de células com diferencial é um dos testes mais úteis realizado no líquido ascítico, para avaliação de infecção, sendo que para sua realização são necessários apenas 10µL de líquido ascítico. O citológico da ascite deveria estar disponível dentro de uma hora, enquanto a cultura demora vários dias para ficar pronta11. A contagem normal de leucócitos na ascite cirrótica não complicada é de 281 ± 25 células/ mm3, sendo o limite superior de 500 células/mm3,12. O número de leucócitos pode variar com a diurese, atingindo até 1000 células/mm3, com predomínio de linfócitos13. O limite superior de polimorfonucleares (PMN) é de 250/mm3. Os PMN têm meia vida curta (algumas horas) e são estáveis durante a diurese (ao contrário dos leucócitos totais). Pela influência da diurese na contagem celular da ascite, devemos evitar a punção diagnóstica imediatamente após uma diurese do paciente.

A contagem celular é útil para diagnosticar várias doenças relacionadas com a ascite: na peritonite bacteriana espontânea (PBE) há aumento dos leucócitos com predomínio de PMN (> 250/mm3); na tuberculose e na carcinomatose peritoneal aumentam os leucócitos na ascite com predomínio de linfócitos; na pancreatite há padrão semelhante à PBE com aumento de PMN, etc..

É importante salientar que a leucocitose periférica não leva a aumento dos PMN no líquido ascítico14. Na hepatite alcoólica, por exemplo, não deve ser feito tratamento antibiótico por suspeita de infecção na ascite apenas pela presença de leucocitose periférica. Uma fonte possível de erro na contagem de PMN é a hemorragia por uma paracentese traumática, na qual ocorre entrada de PMN do sangue na ascite. Deve ser feita correção do número de PMN nesses casos da seguinte forma: subtrair um PMN para cada 250 hemáceas/mm3.

Gradiente soro-ascite de albumina (GSAA): o GSAA mede indiretamente a pressão portal, identificando a presença de hipertensão portal15. Este índice substituiu o conceito antigo de exsudato/transudato baseado em proteína. Devemos ter o cuidado de colher a albumina do líquido e do sangue no mesmo dia. A presença de um gradiente >1,1 gr/dl indica que o paciente tem hipertensão portal com 97% de acurácia16. Pacientes com GSAA abaixo de 1,1 gr/dl (sem hipertensão portal) raramente desenvolvem PBE. Uma exceção a esta regra pode ocorrer em pacientes com síndrome nefrótica17.

Gram: o teste de gram tem uma positividade baixa para a pesquisa de PBE, sendo de 10% para amostras de 50 ml de ascite com centrifugação e 7% para o líquido sem centrifugação11. Estes valores baixos de detecção são explicados pela sensibilidade do teste de gram, que exige 10000 bactérias/ml para a sua positividade, enquanto que na PBE ocorre densidade baixa de até uma bactéria/ml11. Apesar da sua pouca sensibilidade, se múltiplas formas bacterianas forem vistas no teste de gram, a peritonite secundária é mais provável do que a PBE18.

Cultura: recomenda-se a coleta de cultura do líquido para todo paciente com ascite de recente começo e recente piora, mesmo sem sintomas sistêmicos. Um volume adequado, em torno de 10 ml, deve ser inoculado em frascos de hemocultura que se mostram mais sensíveis que os frascos de cultura tradicionais11. Os frascos de hemocultura aumentam a positividade da cultura em ascites, com contagem de PMN > 250 células/ mm3, de cerca de 50% (pelas técnicas convencionais) para 80%19. O volume a ser inoculado também é crítico. A inoculação de 10 ou 20 ml em frascos de hemocultura de 100 ml produz taxas de positividade de 93%, enquanto o inóculo de 1 ml tem positividade de 53%19.

Proteína: pacientes com nível de proteína na ascite < 1 gr/ dl tem alto risco de desenvolver PBE20. Sabe-se que pacientes com baixa taxa de proteína na ascite, portanto com uma ascite mais diluída, têm menor concentração de opsoninas no líquido ascítico21.É importante destacar que a concentração total de proteína não se altera durante um episódio de PBE22. Outro conhecimento recente indica o valor das dosagens de proteína total, glicose e DHL na ascite, para diagnosticar casos duvidosos de PBE. Pacientes com contagem de neutrófilos na ascite compatível com PBE, terão baixa probabilidade do diagnóstico se pelo menos dois dos três critérios seguintes estiverem presentes na ascite: a) proteína total > 1 gr/dl; b) glicose < 50 mg/dl; c) DHL maior que o limite superior para o soro. Nestes casos, a possibilidade de uma peritonite secundária aumenta. Em um estudo esses critérios ocorreram em 67% dos pacientes com peritonite secundária versus 4% dos pacientes com PBE23.

Glicose: a concentração de glicose no líquido ascítico é similar ao soro, a menos que esteja sendo consumida por células do sangue, bactérias ou células carcinomatosas22. Os neutrófilos podem consumir grandes quantidades de glicose e a concentração de neutrófilos têm correlação inversa com a concentração de glicose22. Na PBE a concentração de glicose permanece acima de 50 mg/dl, mas em casos de peritonite secundária à perfuração intestinal, a glicose pode ser indetectável23.

DHL: O DHL é uma molécula bem maior que a glicose e tem maior dificuldade de entrar no líquido ascítico. A maior parte do DHL do líquido ascítico é proveniente da lise dos PMN. No líquido ascítico estéril de um paciente cirrótico, o DHL fica em torno de 43 ± 20 µm/ml, e estes valores sobem durante uma PBE22. A razão normal do DHL ascite/soro do cirrótico não complicado é de 0,4. Se a razão for maior que 1,0 o DHL está sendo produzido ativamente na cavidade peritoneal, geralmente por infecção ou tumor.

Amilase: a concentração da amilase na ascite do cirrótico não-complicado é de 40 UI/L e a razão ascite/soro é de 0,4. Há duas causas clássicas para o aumento de amilase no líquido ascítico: pancreatite e perfuração intestinal. Qualquer segmento do intestino pode liberar amilase quando perfurado, com exceção da vesícula biliar. Na ascite pancreática, a amilase pode chegar a 2000 UI/L e a razão ascite/soro atinge 6,023,24.

Testes para tuberculose: a pesquisa direta de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) no líquido ascítico tem uma positividade muito baixa, ao redor de 2%25. A cultura do líquido ascítico tem positividade baixa quando apenas 50ml de fluido são cultivados. Com volumes maiores de líquido cultivado, em torno de 1 litro, a positividade atinge 62% a 83%25. A peritonioscopia com cultura da biopsia atinge altas taxas de positividade, ao redor de 100%. Convém salientar que a biopsia do peritônio nesses casos deve ser feita com visualização direta, e que a biopsia às cegas apresenta baixa positividade e riscos de complicação26. A concentração de proteína do líquido ascítico é > 3,0 mg/dl em mais de 95% dos pacientes com peritonite tuberculosa27.

A adenosina de aminase (ADA) é uma enzima que degrada purina, sendo necessária para a maturação e diferenciação de células linfóides. Os níveis desta enzima na ascite sobem na peritonite tuberculosa. A sensibilidade e especificidade da dosagem de ADA na ascite tuberculosa é de 100% e 97%, respectivamente, utilizando-se como corte o valor de 33 UI/L28. Entretanto, a sensibilidade da determinação da ADA na ascite cai cerca de 30% em pacientes com cirrose (devido à pior imunidade humoral e celular). Portanto, a ADA tem maior utilidade para o diagnóstico de peritonite tuberculosa em pacientes não-cirróticos29. O diagnóstico de peritonite tuberculosa deve ser considerado em todos os pacientes que apresentam ascite linfocítica inexplicada, com o GSAA < 1.1 g/dL30.

Triglicérides: a dosagem de triglicérides deve ser solicitada quando o líquido ascítico for leitoso. Na ascite quilosa, o nível de triglicérides é maior que 200 mg/dl, podendo atingir valores maiores que 1000 mg/dl31.

Bilirrubina: deve ser pedida a dosagem de bilirrubina em pacientes com ascite de cor marrom ou laranja escuro. A concentração normal de bilirrubina na ascite não-complicada fica em torno de 0,7 mg/dl. Se a bilirrubina do líquido for maior que a do soro (principalmente quando for maior que 6 mg/dl), e a amilase do líquido ascítico não for elevada, o médico pode suspeitar de perfuração da vesícula biliar com quadro de coleperitônio32.

Células neoplásicas: a sensibilidade da citologia em detectar carcinomatose peritoneal é de 96,7%, se três amostras são enviadas e processadas prontamente33. Entretanto, em outros importantes diagnósticos neoplásicos como nas metástases hepáticas maciças, ascite quilosa por linfoma, e no carcinoma hepatocelular, a pesquisa de células neoplásicas na ascite será usualmente negativa. De forma geral, a sensibilidade da citologia para diagnosticar ascites malignas é de 58 a 75%34.

Outros testes: grandes estudos falharam em mostrar a utilidade da determinação do pH e do lactato na ascite para fins diagnósticos35,36. Não há evidências para que estes testes sejam solicitados em nenhuma condição.

Complicações

Peritonite bacteriana espontânea (PBE): PBE é definida como uma infecção do líquido ascítico sem evidência de fonte intraabdominal de infecção cirurgicamente tratável, sendo a mais frequente complicação da ascite na cirrose. Em um estudo brasileiro a sua prevalência entre pacientes internados com cirrose e ascite foi de 11,1% com mortalidade de 21,9%37. A PBE está incluída no grupo das infecções espontâneas do líquido ascítico que incluem também a bacterascite monomicrobiana não-neutrocítica (BMNN) e a ascite neutrocítica cultura - negativa (ANCN). Os elementos necessários para definição destas entidades são os seguintes: PBE = cultura positiva do líquido ascítico para apenas um agente microbiano (monomicrobiana) e contagem de PMN na ascite acima de 250/mm3; BMNN = cultura positiva do líquido ascítico para apenas um agente microbiano, com contagem de PMN inferior a 250/mm3; ANCN = sem crescimento bacteriano nas culturas do líquido ascítico, com contagem de PMN maior que 250/mm3.

Para o diagnóstico precoce de PBE, os pacientes com ascite devem sofrer paracentese quando de sua admissão no hospital. Graças a esta prática, aproximadamente 13% dos diagnósticos de PBE são feitos atualmente em pacientes sem sinais e sintomas de infecção38. Os sinais e sintomas clínicos de PBE podem ser muito sutis. A ascite impede o desenvolvimento de um abdome rígido ao separar as superfícies visceral e parietal do peritônio23. Quando os sintomas ocorrem, os mais comuns são: febre, dor ou dolorimento abdominal e alteração do estado mental. Entre os exames gerais, os pacientes podem apresentar leucocitose, acidose, e alteração da função renal. A febre é a manifestação mais comum de PBE, podendo ser baixa a partir de 37,8°C.

A patogênese da PBE parece se centrar no fenômeno da translocação bacteriana da flora intestinal (principal origem dos agentes causadores da PBE). Pelos conhecimentos atuais, sabemos que a atividade opsônica do líquido ascítico (importante elemento de sua defesa) se relaciona diretamente com a proteína na ascite39. Desta forma, apenas nas ascites com baixo teor proteico há o risco de desenvolvimento da PBE. Na prática clínica há apenas dois grupos de pacientes que podem desenvolver PBE: os pacientes com cirrose hepática e com síndrome nefrótica. Outra observação interessante da prática clínica é que o desenvolvimento de PBE é extremamente raro em pacientes com ascites não detectáveis clinicamente.

Peritonite secundária: deve ser diferenciada obrigatoriamente da PBE. Peritonite bacteriana secundária é definida como uma infecção do líquido ascítico em que há evidência de fonte de infecção intraabdominal de solução cirúrgica. Nesta condição, a cultura do líquido é positiva, usualmente para múltiplos microorganismos, com contagem de PMN > 250mm3. Na peritonite secundária os agentes causais mais freqüentes são: anaeróbios, enterococos, bactérias gram-negativas, gram-positivas e fungos.

Hérnias: há maior incidência de hérnias (umbilical, incisional, inguinal e femoral) no paciente com ascite, com prevalência de 20% 40. Em um estudo com quatro anos de seguimento de pacientes com hérnia e ascite houve 14% de encarcerações, 35% de ulcerações de pele e 7% de rompimento das hérnias40.

Derrame pleural/Hidrotórax hepático: em pacientes com cirrose e ascite, o derrame pleural pode ser detectado em cerca de 6%41. Em cerca de 70% das vezes o derrame pleural ocorre do lado direito, devido principalmente a defeitos do diafragma que permitem a passagem do líquido do abdome para o espaço pleural. Se o derrame pleural for maciço, recebe a denominação de hidrotórax hepático. Este fenômeno ocorre em pacientes com grandes defeitos no hemidiafragma direito, que podem até ser acompanhados por ascites pequenas ou indetectáveis, já que todo o líquido gerado no abdome imediatamente entra no espaço pleural. A conduta nesses casos deve ser o controle adequado da ascite, evitando-se a colocação de drenos no tórax que são difíceis de serem removidos.

Hiponatremia: pode ocorrer no início do quadro ou após o emprego de diuréticos como a espironolactona. É devido à grande queda na excreção de água livre que ocorre em muitos casos, principalmente devido aos altos níveis de ADH42. Estes pacientes devem ser submetidos a restrição da ingesta de água livre (vide abaixo).

Tratamento da ascite no cirrótico

Aspectos gerais

Dentro de 10 anos do diagnóstico de cirrose compensada, aproximadamente 58% dos pacientes terão desenvolvido ascite43. O conceito de sucesso na terapêutica da ascite envolve a redução do volume do líquido ascítico e do edema periférico ao mínimo possível, sem depleção do volume intravascular. Um volume de ascite menor permite a concentração das opsoninas do líquido, melhorando a defesa local contra infecções44. Entre outros benefícios podemos mencionar a redução do risco de celulite, e o menor risco de formação de hérnias abdominais e diafragmáticas. Embora os pacientes se sintam melhor e com melhor qualidade de vida, com menos ascite e edema (menos desconforto abdominal, melhor alimentação, melhor mobilidade), não há evidências de que o tratamento da sobrecarga de volume melhore a sobrevida dos cirróticos.

Para o tratamento da ascite dos cirróticos que sofrem internação hospitalar, recomenda-se que o paciente seja colocado em repouso, com restrição de sal na dieta. Nas primeiras 24 horas devemos manter o paciente sem diuréticos e solicitar dosagem de sódio no sangue e na urina de 24 horas. O sódio urinário ajudará na compreensão de qual fase da formação da ascite está o paciente cirrótico, e, em conseqüência, de quanto diurético ele necessitará. Um paciente com cirrose que esteja na fase "overflow" predominante (ascite de recente começo) necessita pouco estímulo diurético (apenas espironolactona) para eliminar o excesso de líquido, ao contrário do paciente em fase "underfill" predominante (em geral com mais de 4 meses de ascite), que deve receber tanto diuréticos de alça, quanto espironolactona, no segundo dia de internação. O sódio sérico orienta quanto a necessidade de restrição hídrica (água livre). Devemos instituir restrição hídrica (1 a 1,5 litros/dia) naqueles pacientes com [Na] entre 120 e 125 meq/L (Evidência grau C).

Pacientes com outras causas para formação da ascite (não cirrose) usualmente não respondem ao tratamento administrado aos cirróticos. Isto é verdade especialmente para as ascites neoplásicas, em que há muita dificuldade de mobilização do líquido ascítico com restrição de sal e uso de diuréticos45.

Entre as medidas gerais envolvidas no tratamento da ascite do cirrótico está a indicação de abstinência total de álcool, naqueles pacientes que estão em consumo ativo (Evidência grau B). Esta medida beneficia também os pacientes com outras causas associadas de hepatopatia crônica como a hepatite C. Pode haver melhora da histologia hepática mesmo em pacientes com cirrose alcoólica46, acompanhada de redução da pressão portal e da redução da ascite47,48. Outras causas de cirrose com ascite, que apresentam melhora com tratamento específico da doença hepática de base, são a hepatite autoimune e a hepatite B crônica49.

Restrição de sódio

A remoção da ascite e do edema periférico requer a indução de balanço negativo de sódio. Além do alívio do desconforto abdominal, a remoção do excesso de líquido produz pequena redução da pressão portal50, além da melhora da atividade opsônica do líquido ascítico51.

A restrição de sódio mais utilizada é a de 88 meq/dia (cerca de 2 gramas de sal), incluindo a soma do sal de todos os alimentos, líquidos e medicações5. Entretanto, esta dieta será efetiva na ausência de diuréticos apenas num subgrupo pequeno de pacientes, que apresentem excreção de sódio em torno de 78 meq/l (considerando que mais 10 meq sejam perdidos de fontes não urinárias). Como este subgrupo é pequeno, a maioria dos pacientes cirróticos com ascite receberá diuréticos, além da restrição de sal5 (Evidência grau A).

Remoção rápida de líquido

A velocidade com que o líquido pode ser removido na cirrose com ascite depende da presença ou ausência de edema periférico. Na indução de diurese, o líquido é perdido inicialmente do espaço vascular. Após a queda da pressão intravascular, o edema periférico passa a ser mobilizado para repor o volume plasmático. A mobilização do edema é ilimitada enquanto houver edema periférico52,53. Ao contrário, pacientes que apresentam apenas ascite sem edema periférico, mobilizam edema apenas pelos capilares peritoneais, numa taxa limitada de 500 a 900 ml/dia. Nesses pacientes, uma remoção de líquido mais rápida, com diuréticos, pode levar a queda do volume plasmático e azotemia52. Portanto, nos pacientes sem edema periférico, perdas de peso maiores que 1 Kg/dia ou 1000 ml/dia resultarão na retirada de líquido de outro compartimento. Se houver necessidade do paciente perder um volume maior em dois dias, uma paracentese deve ser realizada (vide a seguir).

Uso de diuréticos

A opção terapêutica que tem mais sucesso é a combinação de doses únicas matinais de espironolactona e furosemide, iniciando com 100mg e 40 mg, respectivamente17. Estas doses podem ser dobradas a cada três dias se o efeito obtido não for satisfatório. Pela sua farmacologia, a espironolactona deve ser administrada sempre uma vez ao dia. Uma das vantagens dessa associação é manter a normocalemia, evitando a hipocalemia que poderia ocorrer com o uso apenas dos diuréticos de alça, e que tem o potencial de desencadear a encefalopatia hepática. As doses máximas recomendadas são 400 mg/dia para espironolactona e 160 mg/dia para o furosemide5. Apesar do uso mais consagrado da associação espironolactona + furosemide, alguns estudos sugerem que o uso isolado de espironolactona é também muito efetivo55. Pode-se dar preferência ao uso isolado de espironolactona para os pacientes que também apresentem hipocalemia inicialmente. Um dos problemas do uso crônico de espironolactona é a ocorrência de ginecomastia dolorosa. Como alternativa para estes casos, há o amiloride (diurético poupador de potássio), que é menos efetivo que a espironolactona56. De uma forma geral, os pacientes "sensíveis a diuréticos" deveriam ser tratados preferencialmente com restrição de sal e diuréticos e não com paracenteses seriadas (Evidência grau C).

Outro conhecimento interessante é relacionado à via de administração de furosemide para os pacientes com cirrose. Há evidências de que a via intravenosa causa uma redução aguda da função renal do cirrótico e deveria ser evitada57. Por outro lado, o furosemide oral é bem absorvido no cirrótico e deve ser usado preferencialmente58.

Durante todo o período de internação do cirrótico recebendo tratamento com diuréticos, a sua função renal deve ser monitorizada a cada dois dias. Se houver surgimento de encefalopatia hepática, hiponatremia < 120 meq/l(apesar da restrição hídrica) ou creatinina > 2 mg/dl, os diuréticos devem ser suspensos e a situação deve ser reavaliada. Uma expansão com albumina pode ser tentada nos casos que não recuperam a função renal prontamente.

Resistência aos diuréticos

A conduta de restrição de sódio mais uso de diuréticos se mostra efetiva em cerca de 90% dos pacientes cirróticos com ascite. Antes que um paciente seja qualificado como "resistente a diuréticos" ou estar apresentando "ascite refratária" precisamos avaliar qual é a sua excreção de sódio urinário em 24 horas59. Para uma dieta com 88 meq de sódio, os pacientes que excretam mais de 78 meq/dia de sódio deveriam perder peso. Se isto não acontece, a aderência à dieta hipossódica deve ser avaliada inicialmente. Se o paciente excretar menos de 78 meq/dia de sódio, e já estiver recebendo dose máxima dos diuréticos, ele será corretamente denominado de resistente a diuréticos, ou estar com ascite refratária60. Estudos randomizados mostram que menos de 10% dos pacientes cirróticos com ascite são refratários ao tratamento médico padrão61.

Este diagnóstico só deve ser feito após uma semana de tratamento intensivo com dose máxima de diuréticos, quando não for conseguido uma perda de peso maior que 200 g/dia durante os últimos quatro dias, com excreção urinária de sódio inferior a 50 meq/dia. Nos pacientes com verdadeira resistência a diuréticos, parece haver intensa ativação neuro-humoral, que resulta em vasoconstrição renal com aumentada reabsorção de sódio no túbulo proximal (influenciado por angiotensina II e noradrenalina), e no tubo coletor (aldosterona)60. Um estudo recente sugeriu um teste com 80 mg EV de furosemida em caso suspeito de resistência a diuréticos. Neste estudo os pacientes eram classificados como resistentes a diuréticos se excretavam < 50 meq de sódio na urina após 8 horas da infusão do furosemide62.

Os pacientes que se tornam resistentes a diuréticos devem sempre ser considerados para o transplante de fígado (Evidência grau B), pois cerca de 50% vão a óbito dentro de seis meses e 75% morrem em um ano63.

Paracentese

A paracentese é a opção terapêutica correta quando o paciente cirrótico com ascite tiver indicação de perder um volume de líquido maior que 1000 ml em 24 horas, como já referido. Estudos mostram que a remoção de um volume de líquido de até cinco litros por paracentese, não tem consequências hemodinâmicas e hormonais, e a infusão concomitante de colóides não é necessária64. Para paracenteses de volume maior devemos efetuar infusão de albumina pós-procedimento na proporção de 8 a 10 gramas de albumina para cada litro de ascite65(Evidência grau B). A paracentese como opção terapêutica ou para diagnóstico das causas/complicações da ascite é um procedimento seguro. Embora aproximadamente 70% dos pacientes com ascite tenham um tempo de protrombina anormal7, complicações hemorrágicas do procedimento são incomuns, ocorrendo com CIVD e fibrinólise aparente, que afetam menos de 1:1000 paracenteses9.

Outro dado conhecido é que menos de 1% dos pacientes submetidos à paracentese requer transfusão por hemorragia relacionada com o procedimento12. Pelas evidências atuais, não se justifica a transfusão profilática de plasma ou plaquetas antes de uma parecentese8.

A paracentese seriada é uma opção para os casos de ascite refratária ao uso de diuréticos (Evidência grau C). Até mesmo em pacientes com ascite que não excretam sódio na urina, uma paracentese de seis litros pode manter o paciente com ascite controlada por um período de 7 a 10 dias66.

Opções cirúrgicas

O uso dos TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunts) deve ser reservado para pacientes com ascite refratária. Uma recente metanálise, comparando o uso dos TIPS com a paracentese em casos de ascite refratária, mostrou que os TIPS foram mais eficientes em remover a ascite, porém não produziram diferenças em relação aos parâmetros: mortalidade, sangramento digestivo, infecção e insuficiência renal aguda. Além disso, os pacientes com TIPS desenvolveram mais encefalopatia hepática67. Os "shunts" peritoneo-venosos (LeVeen or Denver) ou os "shunts" portosistêmicos cirúrgicos têm indicações muito limitadas, até mesmo para os pacientes com ascite refratária. Vários problemas, como a manutenção da permeabilidade do cateter, o número excessivo de complicações, sem vantagens na sobrevida em comparação com a terapêutica clínica, têm levado ao progressivo abandono do uso deste tipo de shunt68. O uso do TIPS tem ganhado espaço no tratamento das ascites refratárias (Evidência grau A). Alguns estudos mostram melhora em 86% dos casos, com resolução total da ascite em 57% 69.

Peritonite bacteriana espontânea

O tratamento antibiótico na PBE deve ser considerado em pacientes com contagem de PMN > 250/mm3 no líquido ascítico19,70 (Evidência grau A). Para o tratamento da PBE ou da ascite neutrocítica, recomenda-se o uso de Cefotaxima EV na dose de 2 gr de 8/8 horas por cinco dias5. A resposta ao tratamento deve ser reavaliada em 48 horas após o início do tratamento, com nova paracentese (Evidência grau C). Se a contagem de PMN for menor do que o valor pré-tratamento e a cultura inicial crescer apenas um agente infeccioso, o paciente provavelmente tem PBE de fato. Se a conduta estiver correta, ocorrerá redução de pelo menos 50% na contagem de PMN na ascite nos dias seguintes, acompanhada da negativação das culturas5. Se a contagem de PMN aumentar e a cultura do líquido ascítico revelar a presença de mais de um microorganismo, o diagnóstico de PBE deve ser revisto, pois o paciente tem provavelmente uma peritonite secundária.

Apesar da recomendação clássica do uso de cefotaxima EV nos casos de PBE, uma recente revisão sobre o uso de antibióticos na PBE não foi capaz de reunir evidências suficientes para indicar um esquema antibiótico ideal para a PBE71. O uso de antibioticoterapia pode ser direcionado pelo agente isolado em cultura. O tratamento da bacterascite não-neutrocítica monomicrobiana somente deve ser feito se o paciente tiver sintomas. Para os pacientes que já apresentaram um episódio de PBE, devemos instituir profilaxia com uso crônico de norfloxacina (400 mg/dia) pela alta taxa de recidiva da PBE nesses casos72. Manter e estimular a diurese é outra medida de proteção contra PBE, por concentrar o líquido ascítico e melhorar a sua defesa contra as bactérias.

Um estudo recente sugeriu o benefício da infusão de albumina na taxa de 1,5 gr/Kg dentro de seis horas da infusão de cefotaxime para PBE, com repetição da infusão de albumina 1,0 gr/Kg no dia 3. Com esta manobra, houve redução da mortalidade de 29% para 10% 73 . Embora este estudo precise ser confirmado por outros, no momento a conduta da infusão concomitante de albumina ao antibiótico, na PBE, pode ser adotada (Evidência grau A). Pacientes com contagem de PMN < 250/mm3 no líquido ascítico, porém com sinais clínicos de infecção (febre, dor abdominal) deveriam receber antibioticoterapia empírica com cefotaxime 2 gr 8/8 horas EV, enquanto se aguardam as culturas74 (Evidência grau B).

O ofloxacin oral na dose de 400 mg duas vezes/dia é opção para a cefotaxima EV na ausência de vômitos, choque, encefalopatia grau 2 ou maior, ou creatinina sérica maior que 3 mg/ 75 (Evidência grau A).

Há evidências atuais para o benefício da administração de antibioticoterapia profilática em pacientes com baixo teor de proteína na ascite, e em pacientes que já apresentaram um episódio de PBE. Nestes casos, o norfloxacin na dose de 400 mg/dia é o mais indicado76,77 (Evidência grau A).

Conflito de interesse: não há

REFERÊNCIAS

1. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M, Henricksen JH, Rodés J. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renalsodium and water retention in cirrhosis. Hepatology. 1988;8:1151-7.         [ Links ]

2. Lieberman FL, Denison EK, Reynolds TB. The relationship of plasma volume, portal hypertension, ascites, and renal sodium retention in cirrhosis: the over flow theory of ascites formation. Ann N Y Acad Sci USA. 1970;170:202-12.         [ Links ]

3. Sherlock S, Shaldon S. The aetiology and management of ascites in patients with hepatic cirrhosis: A review. Gut. 1963;4:95-105.         [ Links ]

4. Polak M. Ascite: fisiopatologia, classificação e conduta diagnóstica. São Paulo: Farmasa; 1987.         [ Links ]

5. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology. 1998;27:264-72.         [ Links ]

6. Sakai H, Sheer TA, Mendler MH, Runyon BA. Choosing the location for non-image guided abdominal paracentesis. Liver Int. 2005;25:984-6.         [ Links ]

7. Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Arch Intern Med. 1986;146:2259-61.         [ Links ]

8. McVay PA, Toy PT. Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion. 1991;13:164-71.         [ Links ]

9. Grabau CM, Crago SF, Hoff LK, Simon JA, Melton CA, Ott BJ, et al. Performance standards for therapeutic abdominal paracentesis. Hepatology. 2004;40:484-8.         [ Links ]

10. Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for ascites in patients with liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:525-9.         [ Links ]

11. Runyon BA, Canawati HN, Akriviadis EA. Optimization of ascitic fluid culture technique. Gastroenterology. 1988;95:1351-5.         [ Links ]

12. Bar - Meir S, Lerner E, Conn HO. Analysis of ascitic fluid in cirrhosis. Dig Dis Sci. 1979;24:136-44.         [ Links ]

13. Hoefs JC. Increase in ascites WBC and protein concentrations during diuresis in patients with chronic liver disease. Hepatology. 1981;1:249-54.         [ Links ]

14. Antillon MR, Runyon BA. Effect of marked peripheral leukocytosis on the leukocyte count in ascites. Arch Intern Med; 1991;151:509-10.         [ Links ]

15. Hoefs, JC. Serum protein concentration and portal pressure determine the ascitic fluid protein concentration in patients with chronic liver disease. J Lab Clin Med. 1983;102:260-73.         [ Links ]

16. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992;117:215-20.         [ Links ]

17. Ackerman Z. Ascites in nephrotic syndrome: Incidence, patients characteristics, and complications. J Clin Gastroenterol. 1996;22:31-4.         [ Links ]

18. Runyon BA, Hoefs JC. Ascitic fluid analysis in the differentiation of spontaneous bacterial peritonitis from gastrointestinal tract perforation into ascitic fluid. Hepatology. 1984;4:447-50.         [ Links ]

19. Tanrikulu AC, Aldemir M, Gurkan F, Suner A, Dagli CE, Ece A. Clinical review of tuberculous peritonitis in 39 patients in Diyarbakir, Turkey. J Gastroenterol Hepatol. 2005;20:906-9.         [ Links ]

20. Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 1986;91:1343-6.         [ Links ]

21. Runyon BA. Patients with deficient ascitic fluid opsonic activity are predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology. 1988;8:632-5.         [ Links ]

22. Runyon BA, Hoefs JC. Ascitic fluid analysis before, during, and after spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology. 1985;5:257-9.         [ Links ]

23. Akriviadis EA, Runyon BA. Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology. 1990;98:127-33.         [ Links ]

24. Runyon BA. Amylase levels in ascetic fluid. J Clin Gastroenterol. 1987;9:172-4.         [ Links ]

25. al Karawi MA, Mohamed AE, Yasawy MI, Graham DY, Shariq S, Ahmed AM, et al. Protean manifestation of gastrointestinal tuberculosis: Report on 130 patients. J Clin Gastroenterol. 1995;20:225-32.         [ Links ]

26. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol. 1993;88:989-99.         [ Links ]

27. Manohar A, Simjee AE, Haffejee AA, Pettengell KE. Symptoms and investigative findings in 145 patients with tuberculous peritonitis diagnosed by peritonioscopy and biopsy over a five year period. Gut. 1990;31:1130-2.         [ Links ]

28. Dwivedi M, Misra SP, Misra V, Kumar R. Value of adenosine deaminase estimation in the diagnosis of tuberculous ascites. Am J Gastroenterol. 1990;85:1123-5.         [ Links ]

29. Hillebrand DJ, Runyon Ba, Yasmineh W, Rynders GP, et al. Ascitic fluid adenosine deaminase insensitivity in detecting tuberculous peritonitis in the United States. Hepatology. 1996;24:1408-12.         [ Links ]

30. Sanai FM, Bzeizi KI. Systematic review: tuberculous peritonitis-presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:685-700.         [ Links ]

31. Rector WG Jr. Spontaneous chylous ascites of cirrhosis. J Clin Gastroenterol. 1984;6:369-72.         [ Links ]

32. Runyon BA. Ascitic fluid bilirubin concentration as a key to the diagnosis of choleperitoneum. J Clin Gastroenterol. 1987;9:543-5.         [ Links ]

33. Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites. Hepatology. 1988;8:1104-9.         [ Links ]

34. DiBonito L, Falconieri G, Colautti I, Bonifacio D, Dudine S. The positive peritoneal effusion. A retrospective study of cytopathologic diagnoses with autopsy confirmation. Acta Cytol. 1993;37:483-8.         [ Links ]

35. Albillos A, Cuervas-Mons V, Millan I, Ctom T, Montes J, Barrios C, et al. Ascitic fluid polymorphonuclear cell count and serum to ascites albumin gradient in the diagnosis of bacterial peritonitis. Gastroenterology. 1990;98:134-40.         [ Links ]

36. Runyon BA, Antillon MR. Ascitic fluid pH and lactate: Insensitive and nonspecific tests in detecting ascitic fluid infection. Hepatology.1991;13:929-35.         [ Links ]

37. Coral G, de Mattos AA, Damo DF, Viégas AC. Prevalence and prognosis of spontaneous bacterial peritonitis. Experience in patients from general hospital in Porto Alegre, RS, Brazil (1991-2000). Arq Gastroenterol. 2002;39:158-62.         [ Links ]

38. Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: A variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology. 1990;12:710-5.         [ Links ]

39. Runyon BA, Morrissey R, Hoefs JC, Wyle F. Opsonic activity of human ascitic fluid: a potentially important protective mechanism against spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology. 1985;5:634-37.         [ Links ]

40. Belghiti J, Rueff B, Fekete F. Umbilical hernia in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology. 1983;84:1363.         [ Links ]

41. Sherlock S. Diseases of the liver and biliary system. Ascites. 6th ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1981. p.116-33.         [ Links ]

42. Andrade DR. Estudo da excreção de água livre, água ligada a solutos, sódio e potássio e da filtração glomerular, em pacientes cirróticos com ascite, pela prova da sobrecarga de água [doutorado]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1966.         [ Links ]

43. Gines P, Quintero E, Arroyo V, Teres J, Bruguera M, Rimola A, et al. Compensated cirrhosis: Natural history and prognostic factors. Hepatology. 1987;7:122-8.         [ Links ]

44. Runyon BA, Van Epps DE. Diuresis of cirrhotic ascites increases its opsonic activity and may help prevent spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology. 1986;6:396-9.         [ Links ]

45. Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C, Duque J, Woods S. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology. 1992;103:1302-6.         [ Links ]

46. Wensing G, Lotterer E, Link I, Hahn EG, Fleig WE. Urinary sodium balance in patients with cirrhosis: Relationship to quantitative parameters of liver function. Hepatology. 1997;26:1149-55.         [ Links ]

47. Reynolds TB, Geller HM, Kuzma OT, Redeker AG. Spontaneous decrease in portal pressure with clinical improvement in cirrhosis. N Engl J Med. 1960;263:734-9.         [ Links ]

48. Runyon BA. Historical aspects of treatment of patients with cirrhosis and ascites. Semin Liver Dis. 1997;17:163-73.         [ Links ]

49. Malekzadeh R, Mohamadnejad M, Rakhshani N, Nasseri-Moghaddam S, Merat S, et al. Reversibility of cirrhosis in chronic hepatitis B. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:344-7.         [ Links ]

50. Garcia-Pagan JC, Salmeron JM, Feu F, Luca A, Gines P, Pizcueta P, et al. Effects of low-sodium diet and spironolactone on portal pressure in patients with compensated cirrhosis. Hepatology, 1994;19:1095-9.         [ Links ]

51. Runyon BA, Antillon MR, McHutchison JG. Diuresis increases ascitic fluid opsonic activity in patients who survive spontaneous bacterial peritonitis. J Hepatol. 1992;14:249-52.         [ Links ]

52. Pockros PJ, Reynolds TB. Rapid diuresis in patients with ascites from chronic liver disease: The importance of peripheral edema. Gastroenterology. 1986;90:1827-33.         [ Links ]

53. Stiehm AJ, Mendler MH, Runyon BA. Detection of diuretic-resistance or diuretic-sensitivity by spot urine Na/K ratios in 729 specimens from cirrhotics with ascites: approximately 90 percent accuracy as compared to 24-hr urine Na excretion (abstract). Hepatology. 2002;36:222A.         [ Links ]

54. Fogel MR, Sawhney VK, Neal EA, Miller RG, Knauer CM, Gregory PB. Diuresis in the ascitic patient: A randomized controlled trial of three regimens. J Clin Gastroenterol. 1981;3:73-80.         [ Links ]

55. Santos J, Planas R, Pardo A, Durandez R, Cabre E, Morillas RM, et al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J Hepatol. 2003;39:187-92.         [ Links ]

56. Angeli P, Dalla Pria M, De Bei E, Albino G, Caregaro L, Merkel C, et al. Randomized clinical study of the efficacy of amiloride and potassium canrenoate in nonazotemic cirrhotic patients with ascites. Hepatology. 1994;19:72-9.         [ Links ]

57. Daskalopoulos G, Laffi G, Morgan T, Pinzani M, Harley H, Reynolds TB, et al. Immediate effects of furosemide on renal hemodynamics in chronic liver disease with ascites. Gastroenterology. 1987;92:1859-63.         [ Links ]

58. Sawhney VK, Gregory PB, Swezey SE, Blasehke TF. Furosemide disposition in cirrhotic patients. Gastroenterology. 1981;81:1012-6.         [ Links ]

59. Runyon BA. Historical aspects of treatment of patients with cirrhosis and ascites. Semin Liver Dis. 1997;17:163.         [ Links ]

60. Runyon BA. Refractory ascites. Semin Liver Dis. 1993;13:343-51.         [ Links ]

61. Perez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R, Gaya J, Bory F, Rimola A, Rivera F, et al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide vs. spironolactone in nonazotemic cirrhosis with ascites. Gastroenterology. 1983;84:961-8.         [ Links ]

62. Stassen WN, McCullough AJ. Management of ascites. Sem Liver Dis. 1985;5:291-307.         [ Links ]

63. Bories P, Garcia-Compean D, Michel H, Bourel M, Capron JP, Gauthier A, et al. The treatment of refractory ascitres by the LeVeen shunt: a multi-center controlled trial (57 patients). J Hepatol. 1986;3:212-8.         [ Links ]

64. Peltekian KM, Wong F, Liu PP, Logan AG, Sherman M, Blendis LM. Cardiovascular, renal, and neurohormonal responses to singlelarge-volume paracentesis in patients with cirrhosis and diuretic-resistant ascites. Am J Gastroenterol. 1997;92:394-9.         [ Links ]

65. Salermo F, Badalament S, Incerti P. Repeated paracentesis and i.v. albumin infusion to treat "tense" ascites in cirrhotic patients. A safe alternative therapy. J Hepatol. 1987;5:102-8.         [ Links ]

66. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med. 1994;330:337-42.         [ Links ]

67. Saab S, Nieto JM, Lewis SK, Runyon BA. TIPS versus paracentesis for cirrhotic patients with refractory ascites. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issue 4. Art. No: CD004889. DOI: 10.1002/14651858.CD004889. pub2.         [ Links ]

68. Gines P, Arroyo V, Vargas V, Planas R, Casafont F, Panes J, et al. Paracentesis with intravenous infusion of albumin as compared with peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory ascites. N Engl J Med. 1991;325:829-35.         [ Links ]

69. Wong F, Sniderman K, Liu P, Allidina Y, Sherman M, Blendis L. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt. Effects on hemodynamic and sodium homeostasis in cirrhosis and refractory ascites. Ann Intern Med. 1995;122:816-22.         [ Links ]

70. Aguado JM, Pons F, Casafont F, San Miguel G, Valle R. Tuberculous peritonitis: a study comparing cirrhotic and noncirrhotic patients. J Clin Gastroenterol. 1990;12:550-4.         [ Links ]

71. Soares-Weiser K, Brezis M, Leibovici L. Antibiotics for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001, Issue 3. Art. No.: CD002232. DOI: 10.1002/14651858.CD002232.         [ Links ]

72. Mattos AA. Ascite: Clínica e Terapêutica. In: Gayotto LCC, Alves VAF, editores. Doenças do Fígado e Vias Biliares. Atheneu: São Paulo; 2001. p.629-44.         [ Links ]

73. Spahr L, Villeneuve JP, Tran HK, Pomier-Layrargues G. Furosemide induced natriuresis as a test to identify cirrhotic patients with refractory ascites. Hepatology. 2001;33:28-31.         [ Links ]

74. Hoefs JC, Canawati HN, Sapico FL, Hopkins RR, Weiner J, Montgomerie JZ. Spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology. 1982;2:399-407.         [ Links ]

75. Navasa M, Follo A, Llovet JM, Clemente G, Vargas V, Rimola A, et al. Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 1996;111:1011-7.         [ Links ]

76. Gines P, Rimola A, Planas R, Vargas V, Marco F, Almela M, et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology. 1990;12:716-24.         [ Links ]

77. Soriano G, Teixedo M, Guarner C, Such J, Barrios J, Enriquez J, et al. Selective intestinal decontamination prevents spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology. 1991;100(2):477-81.         [ Links ]

Artigo recebido: 09/09/08
Aceito para publicação: 16/02/09

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP, S. Paulo, SP
* Correspondência: Av. Paes de Barros, nº 701 Apto. 101, São Paulo - SP, CEP: 03115-020, Telefone: (11) 3061-7029, dahira@uol.com.br

domingo, 22 de maio de 2011

Dermatologia: Farmacodermias.

CAPITULO 74: Farmacodermias

Publicado en:
Dermatologia Ibero-Americana Online

Autores:
João Roberto Antonio
Professor Eméritoa de Dermatologia da Faculdade Estadual de Medicina de São José do Rio Preto – SP. Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital de Base da Fundação Faculdade Regional de Medicina de São J. do Rio Preto – SP. Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica. Doutor em Medicina.
Carlos Roberto Antonio
Professor Responsável pela Cirurgia Dermatologia do Serviço de Dermatologia do Hospital de Base da Fundação Faculdade Regional de Medicina de São J. do Rio Preto – SP. Sócio Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica.

Praticamente todos os medicamentos são capazes de promover alterações em diversos órgãos e sistemas. Porém as reações cutâneas estão entre as mais freqüentes reações adversas relacionadas às drogas. As erupções medicamentosas assumem quase todos aspectos clínicos, desde lesões solitárias até quadros generalizados e, por vezes, fatais.

Cabe ao dermatologista conhecer todos os tipos de doenças dermatológicas bem como reconhecer os tipos de reações medicamentosas existentes e o comportamento(reação) mais provável de uma droga na pele. As reações cutâneas medicamentosas são cada vez mais freqüentes, porém o tratamento e o auxílio hoje são mais efetivos. Muitas mortes ocorrem por uso de drogas. Assim tornase primordial o estudo e o conhecimento dos vários mecanismos que promovem estas reações e quais os tipos mais freqüentes de erupções que cada medicamento promove. O objetivo primordial do conhecimento das farmacodermias é o diagnóstico precoce da reação e sua interrupção imediata, para evitar que ocorram complicações indesejadas.

DEFINIÇÃO

As Farmacodermias são também conhecidas como Erupções por Drogas ou Reações Medicamentosas.

Entendese por farmacodermias as doenças tegumentares (pele e/ou mucosas) e/ou sistêmicas, produzidas direta ou indiretamente pelo uso de medicamentos, introduzidos no organismo por ingestão, injeção, inalação, instilação ou contato.

INCIDÊNCIA DE REAÇÕES CUTÂNEAS

A pele é um dos órgãos mais afetados por reações adversas a drogas.

As erupções cutâneas medicamentosas são observadas em 0,11 % da maioria dos estudos realizados com a ingestão de medicamentos sistêmicos(1).

As farmacodermias estão entre as poucas situações de emergência em que o dermatologista é solicitado e infelizmente pode levar a morte.

De todas internações hospitalares 38% são resultantes de reações adversas a drogas(2).

Antes das drogas serem utilizadas como agentes terapêuticos sua segurança e eficácia devem ser estabelecidas. Porém estes estudos são relativamente pequenos e utilizam apenas um agente por limitado período de tempo. Além disto as reações cutâneas podem ser resultado de interação entre drogas diferentes, o que dificulta a identificação do agente responsável em diversos estudos. Embora estas reações são comuns, existem poucos mecanismos para documentar sua incidência, seriedade e efeitos definitivos a saúde. Poucas informações sobre estas informações estão disponíveis devido a diversos fatores: gravidade, risco e urgência da situação; dificuldade na identificação e comprovação científica, pois na maioria das vezes o único dado disponível sobre estas reações, são a história clínica(com a óbvia referência do provável agente medicamentoso) e o exame dermatológico. Muitos estudos de revisão de morfologia e agente precipitante foram feitos em milhares de pacientes internados em hospitais ou em departamentos de dermatologia por múltiplos anos, afim de reconhecer quais agentes poderiam causar determinada manifestação dermatológica. A partir disto classificouse diversas reações relacionados a determinados medicamentos, mas ainda assim todas estas classificações ou consensos não foram suficientes para determinar e/ou especificar uma farmacodermia.

Mecanismo das Farmacodermias

As Farmacodermias ou Erupções Cutâneas por Drogas podem ser desencadeadas por mecanismos Imunológicos e Não Imunológicos(mais freqüentes).

As reações imunológicas podem ser ativadas por diversas vias. A aparência clínica da lesão é geralmente de pouca ajuda na determinação da responsabilidade da droga ou do mecanismo patogênico. Sendo assim o mecanismo das reações cutâneas induzidas por drogas podem ser divididas da seguinte maneira:

1 Mecanismos Imunológicos 2 Mecanismos Não Imunológicos

1 Mecanismos Imunológicos:

Reações imunológicas às drogas:

Vários fatores estão envolvidos na capacidade da droga em iniciar uma reação imunológica. São eles:

  • Características moleculares da droga;
  • Via de administração;
  • Metabolismo individual;
  • Capacidade genética;
  • Idade do paciente.

Tipos Podem ser de quatro tipos. Todos os tipos de hipersensibilidade descritos por Gell e Combs estão representados nas farmacodermias. Os três primeiros tipos estão relacionados com a imunidade humoral e

o quarto tipo com a imunidade celular.

  • Reações a drogas IgE dependentes(Tipo I): Reações:Urticária, Angioedema e Anafilaxia. Agentes mais freqüentes: Analgésicos, aminopirinas, penicilina e soros.
  • Reação citotóxica induzida por droga(Tipo II): Reações: anemia hemolítica induzida pela penicilina, plaquetopenia produzida pela sulfa, anemia hemolítica autoimune provocada pela metildopa.

• Imunocomplexos dependentes de reações medicamentosas(Tipo

III ): Reações: Vasculite, alguns tipos de urticária e doença do soro pela penicilina. Agentes mais freqüentes: Penicilina.

• Celular retardada ou reação celular provocada por drogas(Tipo

IV ): Reações: Exantematosas, dermatite de contato, fixas, erupções liquenóides, Síndrome de StevensJohnson(SSJ) e Necrólise Epidérmica Tóxica(NET). Agentes mais freqüentes:penicilinas,sulfas, dipirona,etc, descritas adiante nas patologias citadas referentes ao tipo IV. A reação tipo IV também é chamada de hipersensibilidade retardada, pois o pico da reação ocorre 4872 após o uso medicamentoso. Muito importante ressaltar que a Classificação de Gell e Combs é uma forma prática e simplificada para enquadrar estas diversas reações imunológicas, porém estes tipos podem interagir entre si ora colaborando, ora no sentido do antagonismo.

2 – MECANISMOS NÃO IMUNOLÓGICOS

Devem ser divididas em: 2 A Reações dependentes do indivíduo 2 B – Reações dependentes da droga

2 A Reações dependentes do indivíduo Efeito Cumulativo (superdose)

O efeito cumulativo da droga ocorre por ter sido ultrapassado, em curto prazo ou após administração prolongada (efeito cumulativo), o limite de tolerância orgânica individual. Podem ocorrer devido ao acúmulo de drogas nos órgãos excretores, doenças ou deficiência enzimática. Sendo assim existe a possibilidade de ocorrer em qualquer indivíduo, porém alguns são mais rapidamente afetados e outros apresentam um organismo mais resistente aos efeitos da superdose.

Intolerância

Representa uma variação biológica da resposta normal. O indivíduo apresenta uma resposta farmacológica normal quando utiliza pequenas doses, porém apresenta manifestações intensas tóxicas anormais à dose terapêutica considerada ideal. A intolerância tratase, portanto de uma alteração quantitativa. Um exemplo de intolerância seria a aspirina provocando hipotermia prolongada.

Idiossincrasia

É uma resposta individual diferente da ação terapêutica normal da droga. Tratase de uma alteração qualitativa. Um exemplo de idiossincrasia seria o desencadeamento de agitação por prometazina, droga normalmente sedativa.

2 B – Reações dependentes da droga

Efeito Colateral ou secundário.

São reações diferentes da ação terapêutica primária esperada e podem ser extremamente indesejáveis. Como exemplo a Talidomida e seus efeitos teratogênicos. Porém alguns efeitos colaterais fazem parte da ação farmacológica normal da droga, mas representam ações secundárias e não terapêuticas da droga. Muitos dermatologistas utilizam estes efeitos secundários de algumas drogas para beneficiar duplamente alguns pacientes. Um grande exemplo é a hidroxizina, que tratase de um antihistamínico (efeito primário) sedativo(efeito secundário ou colateral), excelente para distúrbios alérgicos que estejam promovendo privação do sono.

Desequilíbrio Ecológico

O desequilíbrio ecológico ocorre quando utilizamos uma dose excessiva de uma droga, ou um medicamento excessivamente forte para um específico problema ou por um longo tempo. O exemplo clássico de desequilíbrio ecológico é a utilização de antibióticos de largo espectro interferindo na flora intestinal podendo causar: enterocolites pela formação de raças de estafilococos resistentes; deficiência de Vitaminas do complexo B, pela destruição de bactérias responsáveis pela síntese desta vitamina e, monilíase, pelo desenvolvimento de fungos do gênero Cândida.

Interação de drogas

Nos dias atuais é freqüente a utilização pela maioria da população de mais de um medicamento simultaneamente. Sendo assim tornase de extrema importância conhecer as drogas e suas interações prováveis. Esta interação pode promover uma inibição, aumento(sinergismo) ou diminuição(antagonismo) da ação farmacológica desejada. O antagonismo, por diminuir o efeito da droga poderá dificultar o resultado terapêutico esperado. Já o sinergismo poderá potencializar o efeito desejado bem como promover maiores reações adversas. Além do antagonismo e do sinergismo pode ocorrer sérias reações adversas. Exemplos de interação de drogas:

Diminuição da absorção: Ingestão de antiácidos antes de drogas ácidas(aspirina e anticoagulantes orais) Aumento da absorção: Quinina aumenta a absorção das sulfonamidas. Diminuição do efeito: Rifampicina ou Griseofulvina diminuindo o efeito do anticoncepcional. Soma de efeitos: Sedação quando utilizase barbitúricos com antihistamínicos Hipertensão Intracraniana: Associação da Isotretinoína com a tetraciclina.

Interferência de uma droga sobre a excreção de outra droga, aumentando seus níveis circulantes e, por conseguinte, aumentando seus efeitos. É o caso do probenecide em relação à penicilina.

Reação de JarischHerxheimer

São reações ocasionadas pela destruição de grande número de microorganismos pela droga, liberandose produtos tóxicos ou sensibilizantes para o hospedeiro. Desta forma promove exacerbação das manifestações clínicas já existentes, geralmente caracterizadas por fenômenos gerais como febre,calafrios, cefaléia, mal estar geral,edema e adenopatias. Um grande exemplo é o uso medicamentoso de penicilina na sífilis secundaria (após a primeira dose de penicilina benzatina), e o cloranfenicol na febre tifóide e brucelose.

Liberação de histamina

Algumas drogas como a morfina, codeína, atropina e contrastes radiológicos podem promover a liberação de histamina dos mastócitos podendo provocar cefaléia, urticária, hipotensão e broncoespasmo.

Ativação do complemento

A ativação do complemento ocorre na urticária provocada por contrastes radiológicos.

Reações fotoquímicas

Alguns medicamentos apresentam a capacidade de absorver radiações, produzindo quadros clínicos somente nas áreas expostas à luz, semelhantes ao eritema após exposição solar. Drogas que produzem este tipo de reação: demetilclortetraciclina, sulfas e fenotiazina.

Desencadeamento ou exacerbação de doenças

Algumas drogas promovem o surgimento ou exacerbação de doenças Ex: Exacerbação de psoríase por lítio e beta bloqueadores. Exacerbação ou desencadeamento de acne por corticosteróides. Indução de lupus eritematoso por hidralazina.

Teratogenicidade

Algumas drogas apresentam grande capacidade de promover malformações principalmente quando administrados entre a segunda e décima semana de gestação. Exemplos: Retinóides e talidomida.

MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS E PRINCIPAIS DROGAS ENVOLVIDAS

De extrema importância lembrar que uma droga pode causar qualquer tipo de erupção medicamentosa. Consideramos que alguns fármacos apresentam predileção por específicas erupções, porém constantemente surgem novas publicações científicas sobre determinado medicamento promovendo um novo tipo de lesão. A história é imprescindível, devendo ser pesquisado todo o agente terapêutico ingerido, injetado, inalado ou usado topicamente na pele e mucosas.

Erupções Exantemáticas Medicamentosas

As reações exántemáticas ou morbiliformes correspondem a 95% de todas reações cutâneas a drogas (5). As erupções do tipo morbiliforme ou escarlatiniforme iniciamse subitamente 7 a 14 dias após a introdução da droga, sendo então possível que ocorra o início da reação quando já tenha sido suspenso o uso da medicação. As lesões além de eritematosas às vezes são urticadas e com prurido. Pode estar associado com sintomas gerais, como febre, artralgias e cefaléia. Por vezes, a erupção desaparece até mesmo com a continuação do uso do medicamento, atribuindose a regressão dos fenômenos cutâneos ao aparecimento de anticorpos bloqueadores do tipo IgM. Exposições subseqüentes à droga poderão determinar o reaparecimento do processo com igual ou maior intensidade ou poderá não ocorrer erupção alguma.

Principais drogas responsáveis: Sulfametoxazol – Trimetropina Diuréticos Antidiabéticos sulfamídicos Toureias Penicilina DPenicilamina Ampicilina Amoxacilina Estreptomicina Dipirona Diclofenaco Piroxicam Anticonvulsivantes Pirazolônicos Antihistamínicos Sais de Ouro Eritromicina Atropina Cloranfenicol Barbitúricos Tiabendazol Ácido Nalidíxico Captopril

Eritema Pigmentado Fixo

Tratase de uma mácula de coloração vermelhoviolácea, redonda ou oval, com limites nítidos. Porém pode apresentarse como púrpura, urtica ou bolha nas formas mais severas. Há prurido e sensação de queimação. A lesão tende a desaparecer com a suspensão da droga, porém quando ocorrem sucessivas exposições à droga, a pigmentação tende a tornarse permanente e podem surgir novas lesões em outras áreas. As áreas de predileção são palmas, plantas e mucosas. Porém podem ocorrer em qualquer localização. (Fig. 1, 2 e 3) A grande característica desta mancha é que recidiva sempre no mesmo local, ainda que novas lesões possam surgir simultaneamente em outras áreas. A história clínica é a peça fundamental para o bom diagnóstico, pois podemos relacionar a aparência clínica da lesão com as recidivas e o uso do medicamento suspeito. Sendo assim na presença de mancha violácea ou eritematoazulada é fundamental a anamnese minuciosa do paciente. Tratase de uma manifestação cutânea exclusivamente provocada por drogas. Dipirona Salicilatos(Ácido Acetil Salicílico) Fenilbutazona

Tetraciclinas Fenolftaleína Barbiturícos Sulfonamidas(mais freqüentes). Anovulatórios Tetraciclina

Penicilina

Eritema Nodoso O eritema nodoso é caracterizado por nódulos bilaterais dolorosos de

15cm de diâmetro principalmente nas regiões prétibiais. A pele sobre

os nódulos é eritematosa, lisa e brilhante. Os medicamentos estão

entre as causas de eritema nodoso. O tratamento além da

identificação e retirada do agente causal pode ser feito através de

Iodeto de potássio.

Drogas responsáveis:

Sulfonamidas Iodetos Brometos Anticoncepcionais orais Antihistamínicos Penicilina Tetraciclinas Pirazolônicos Salicilatos Fenobarbital Codeína

Eritrodermia Esfoliativa Caracterizase por lesões eritematodescamativas com distribuição

universal (atingindo todo o tegumento), com prurido intenso. Ocorre

ainda comprometimento das unhas e certo grau de alopecia e

adenopatia generalizada, porém discreta.

Drogas responsáveis:

Penicilina

Cloroquina

Nitrofuronas

Fenilbutazona

Sulfonamidas

Arsenobenzenos

Barbitúricos Sais de Ouro Pirazolônicos Ampicilina Aminofilina Alopurinol Iodetos Trimetadione Clorpromazina Antihistamínicos Mercuriais Quinacrina Hidantoína Fenotiazinas Carbamazepina

Fotodermatoses

Alguns medicamentos são extremamente ativos fotoquimicamente provocando erupções eritematosas, eritematopapulosas e vesicobolhosas. Drogas responsáveis: Tetraciclinas Griseofulvina Clorotiazidas Sulfonamidas Ácido paraminossalicílico Furocumarinas Quinina e Quinidina Clorpromazina Tiazídicos Ácido nalidíxico Prometazina Retinóides tópicos

Lesões VésicoBolhosas

As lesões vesiculosas e bolhosas são freqüentemente componentes das erupções por drogas, como ocorre em casos de eritema polimorfo bolhoso, eritema fixo bolhoso, vasculites necrotizantes e outras erupções. Por vezes, porém, vesículas e bolhas surgem como manifestações isoladas de erupções medicamentosas. Nesses casos, surgem bolhas, muitas vezes hemorrágicas, únicas ou em pequeno número, sem qualquer outra alteração cutânea simultânea. As áreas de predileção são em geral, as regiões plantares, palmares e genitais.

Principais drogas responsáveis: Brometos Iodetos Mercúrio Arsênico Salicilatos Fenolftaleína Metais pesados Barbitúricos Penicilina Penicilamina Captopril Fenotiazinas Sulfonamidas Hidantoína Talidomida Bleomicina AINEs

Erupção Bolhosa Fixa à Droga

Tratase de uma variante da erupção fixa à droga e ocorre 30 minutos a 16 horas após a ingestão do agente responsável.

Penfigóide Bolhoso

As reações por drogas induzindo penfigóide bolhoso são similares a condição clínica idiopática, diferem por acometerem mais jovens enquanto o penfigóide afeta mais idosos. Os estudos com imunofluorescência direta e indireta apresentamse similar a forma idiopática com anticorpo IgG direcionado contra um antígeno 230kDa(BPAg1)(3). Principais drogas responsáveis: Ampicilina Captopril Cloroquina Enalapril Furosemida Penicilamina Penicilina PUVA Sulfapiridina Sulfassalazina

Drogas Induzindo Dermatose Bolhosa IgA Linear

A dermatose IgA linear é uma doença bolhosa caracterizada por bolhas tensas que aparecem 24 horas a 15 dias após a inicial administração do fármaco responsável. As bolhas freqüentemente apresentamse com distribuição anular ou circinada. Ocorre devido a um processo autoimune desencadeado pelo uso de uma droga e que promove uma manifestação bolhosa subepidérmica. A imunofluorescência direta demonstra depósito linear de IgA na zona da membrana basal abaixo da lâmina densa.Os anticorpos tipo IgA são direcionados contra colágeno VII(antígeno 250kDa) e BPAg1(antígeno 230kDa). A clínica é semelhante a forma idiopática, com a diferença das reações a drogas provocarem menos lesões mucosas ou conjuntivais que a forma idiopática. Principal droga responsável: Vancomicina(4) Outras drogas responsáveis: Amiodarona Captopril Interferon Interleucina2 Piroxicam Diclofenaco Antibióticos βlactâmicos Fenitoína Furosemida Sulfonamidas Lítio

Lupus Eritematoso Medicamentoso

Existem drogas capazes de provocar quadro clínico indistiguível do lupus eritematoso sistêmico clássico. Algumas drogas são capazes de desencadear a enfermidade ou podem ainda exacerbar doença préexistente. As drogas mais freqüentemente responsabilizadas por produzir lupus eritematoso são a hidralazina e a procainamida. Principais drogas responsáveis: Hidralazina Procainamida Isoniazida Tiouracil Fenotiazina DPenicilamina PUVA Hidantoína Griseofulvina Ácido paraminossalicílico Sulfonamidas Heparina Dorpropamida Betabloqueadores Testosterona Estrógenos Minociclina

Líquen Plano

Tratase de um tipo de farmacodermia que promove erupções com

lesões que demonstram uma acentuação das estrias naturais da

pele,de coloração eritematoviolacea,pruriginosas.

Principais drogas responsáveis:

Quinacrina

Ácido paraminossalicílico

Tiazídicos

Sais de Ouro

Cloroquina

Quinidina

Tiuracil

Arsenicais

Pruridos

Sais de Ouro

Sulfonamidas Barbitúricos Atropina Cloroquina Clindamicina Digital? Insulina Aspirina Codeína Fenobarbital Mercuriais Morfina Pirazolônicos

Púrpuras

Sulfonamidas Barbitúricos Iodetos Meprobamatos Quinina Griseofulvina Antihistamínicos Pirazolônicos Sais de Ouro Clorpromazina Clorotiazida Salicilatos Carbamida

Síndrome de StevensJohnson Sulfadimetoxina? Sulfametoxipiridazina? Barbitúricos Penicilina Pirazolônicos Quinina Clorpromazina Hidantoína Sais de Ouro Ampicilina Novobiocina Síndrome de Lyell Penicilina Fenolftaleína Barbitúricos Sais de Ouro Hidantoína Tetraciclinas Sulfonamidas Sulfonas Alopurinol Fenitoína Cloranfenicol Quinina Pirazolônicos Aspirina Atropina Isoniazida

Urticária

Tratase do segundo tipo mais freqüente de erupção cutânea provocada por droga, representando 5% de todas farmacodermias. A urticária aguda tratase de uma erupção eritematoedematosa transitória, com um ou múltiplas lesões. Penicilinas Cefalosporinas Ácido Acetil Salicílico Pirazolônicos Barbitúricos Opiáceos Fenolftaleína Arsenicais Quinina Salicilatos Efedrina Emetina Ácido paraminossalicílico Antihistamínicos Atropina Morfina Sulfonamidas Fenotiazinas Soros heterólogos Extrato de órgãos Extrato alergênicos ACTH Digital Anestésicos locais Cloroquina Insulina Clindamicina Tetraciclinas Cloranfenicol Estreptomicina Griseofulvina Vacinas

Angioedema

Também conhecido como edema angioneurótico, tratase de uma variante subcutânea da urticária. Tratase de um edema agudo, evanescente e circunscrito que geralmente compromete pálpebras, lóbulos das orelhas, genitais externos ou as membranas mucosas da boca, língua e laringe. Pode ocorrer com ou sem lesões urticariformes e eventualmente pode ser fatal principalmente devido ao edema de glote. Principais drogas responsáveis: Sulfametoxazol – Trimetropin Acetaminofen Ácido Acetil Salicílico Enzima Conversora da Angiotensina(Lisinopril, Enalapril) Amoxacilina Ampicilina Azitromicina Ciprofloxacin Diclofenaco Hidrocloratiazida Penicilina

Vasculites Alérgicas

Penicilina Sulfonamidas Iodetos Pirazolônicos Tiuracil Iproniazida Busulfan Meprobamato Tetraciclinas

Acne

Acne provocada por drogas estão entre as erupções acneiformes. A diferença entre a acne vulgar e a erupção acneiforme medicamentosa é que enquanto na vulgar há presença de comedões na erupção por droga predomina pápulas e pústulas inflamatórias. Caracterizase ainda por ser monomorfa e persistente. Predomina em áreas atípicas como braços e pernas, com menor envolvimento da face. Principais drogas responsáveis: Corticosteróides Lítio Isoniazida Fenitoína Ciclosporina

Eritema Polimorfo ou Multiforme

O eritema polimorfo ou multiforme apresenta este nome devido sua marcada multiformidade. Foi descrito primariamente por Hebra em 1860. Posteriormente Stevens e Johnson descreveram uma forma aguda desta doença com manifestações visuais graves. Tratase de uma síndrome de hipersensibilidade. As lesões podem ser de vários tipos: maculosas, papulosas,vesiculosas, bolhosas e nodulares. Apresentase freqüentemente com formas anulares, circinadas ou “em alvo”, ou com formato de íris. Acomete principalmente a parte superior da face, pescoço, antebraços, pernas e superfícies dorsais das mãos e pés.. As membranas mucosas estão freqüentemente comprometidas. Na etiologia do eritema polimorfo além dos medicamentos incluemse: Infecções Bacterianas, Infecções Virais, Micóticas, por Protozoários,

doenças do colágeno,vacinas,doença maligna interna, gravidez e alterações hormonais. Principais drogas responsáveis: Sulfonamidas Sulfametoxazol – Trimetropin Penicilamina Penicilina Fenotiazídicos Pirazolônicos Fenitoína Hidantoína Tetraciclinas Hidrazina Cloroquina Sais de Ouro Fenolftaleína Acetaminofen Clindamicina Tiazídicos Barbitúricos Griseofulvina Salicilatos Sulfaniluréias Vacinas(BCG,varíola,hepatite B, vacina de rubéolacaxumbasarampo) Ampicilina

Síndrome de StevensJohnson

Em 1922 dois médicos, Stevens e Johnson, descreveram uma síndrome mucocutânea aguda em dois jovens, caracterizada por grave conjuntivite purulenta, estomatite severa, necrose de mucosa e alterações cutâneas tipo eritema polimorfo. Em 1950 foi designada por Bernard Thomas como Eritema Polimorfo Major, pois é uma variação grave e às vezes fatal do eritema multiforme. A Síndrome de StevensJohnson é freqüentemente precedida por um quadro respiratório illness, seguido de 114 dias de severas erosões de no mínimo duas superfícies mucosas, com extensa necrose superficial de lábios e conjuntivite purulenta. Ocorre mais em crianças e adultos jovens podendo eventualmente ser fatal.

Além das drogas outros vários fatores são considerados precipitantes ou desencadeantes como infecções bacterianas, infecções fúngicas, virais, vacinas e irradiaçãoX.

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Numerosos medicamentos são capazes de produzir o quadro, sendo mais importantes as sulfas, os anticonvulsivantes e os antiinflamatórios não hormonais. Dentre as sulfas, são particularmente importantes a sulfametoxipiridazina, sulfadimetoxina, sulfisoxazol e, hoje, sulfametoxazol, muito empregado em associações com trimetoprima. Dentre os anticonvulsivantes, a droga mais importante como causa da síndrome de StevensJohnson é a difenilhidantoína e, em se gundo plano, os barbitúricos. Finalmente, com relação aos antiinflamatórios não hormonais, são mais freqüentemente causas da síndrome: os butazônicos, pirazolonas, salicilatos, o ibuprofen e o piroxicam. Os antibióticos: penicilina, ampicilina, tetraciclinas estão menos freqüentemente implica dos na gênese da síndrome. Outros fatores etiológicos têm sido sugeridos: infecções virais e bacterianas, porém, são muito menos importantes que as drogas como causa da enfermidade. Devese assinalar que, nos casos em que há infecção prévia, tornase difícil a identificação da provável causa, pois, em geral, há utilização de medicamentos para tratamento da infecção. Dos agentes infecciosos, são mais importantes os microorganismos do gênero Mycoplasma, particularmente o Mycoplasma pneumoniae. As alterações microscópicas são fundamentalmente epidérmicas com necrose eosinofílica dos queratinócitos, degeneração hidrópica da camada basal e clivagem subepidérmica ou intraepidérmica. As alterações dérmicas são mínimas, tipo infiltrado inflamatório crônico discreto. Na patogenia da doença, admitese a possibilidade de defeitos na metabolização das arilaminas, com produtos intermediários da transformação das drogas, atuando sobre os queratinócitos, ou através de ação tóxica direta ou através de modificações na sua composição antigênica, originando fenômenos citotóxicos via imunidade celular.

Manifestações Clínicas

A erupção cutânea caracterizase por acometi mento cutâneomucoso múltiplo, precedida por sinais prodrômicos de infecção, tais como, febre, cefaléia, coriza, mialgias, artralgias, que podem prolongarse por período de cerca de duas semanas. A área mais acometida é a boca com lesões labiais, linguais e da mucosa oral propriamente dita, surgindo bolhas hemorrágicas ou purulentas que, rompendose, deixam áreas erosivas, recobertas por crostas. Lesões oculares são também extremamente freqüentes, não só com acometimento das pálpebras, mas também, conjuntivite serosa, catarral ou purulenta, uveíte anterior, lesões da córnea e até mesmo panoftalmia. As lesões oculares podem ser suficientemente intensas para resultar em seqüelas graves e até cegueira (Fig. 4819). Outras mucosas podem ser atingidas, mucosa anal e genital, através de uretrites, balanites e vulvovaginites. As lesões cutâneas são do tipo eritema polimorfo, desde máculopápulas até púrpura e bolhas serohemorrágicas, ocorrendo habitualmente em surtos de duas semanas de duração. Lesões sistêmicas viscerais podem existir, tendo sido descritas bronquites, pneumonites, hematúria e necrose tubular aguda.

Tratamento

A hospitalização do enfermo é necessária, com isolamento do paciente para prevenção de infecções e evitar o risco de contato com drogas do ambiente. Cuidados especiais de enfermagem, para limpeza e assepsia das lesões e vigilância contínua do paciente, são necessários. A condição ideal é a internação do doente em unidade de terapia intensiva dermatológica. Sistemicamente, é fundamental a manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico do doente pelas importantes perdas através da pele e pelas dificuldades de ingestão de alimentos e líquidos. A administração de antibióticos por via sistêmica é fundamental, sendo a escolha destes determinada pelos dados de cultura do material colhido da pele, mucosas, escarro, urina e das hemoculturas. O doente deve ser continuamente submetido a estas culturas, no sentido de se detectar,

o mais precocemente possível, a presença de infecção, que é a complicação mais freqüente e grave. A utilização de corticosteróides é atualmente controversa, predominando, entretanto, entre os autores, a recomendação de sua nãoutilização, por contribuírem para diminuição das defesas antiinfecciosas, favorecendo infecções e septicemias. A única justificativa de sua utilização seria quando introduzidos em fases precoces, em que ainda se constate o aparecimento de novas lesões (indicando doença ainda em progresso), no sentido de se inter romper seu curso. Nestes casos, preconizase o uso de doses altas pelo menor tempo possível. Como o quadro pode ser relacionado a drogas, não se devem administrar medicamentos previamente utilizados pelo enfermo, devendo haver um máximo de restrição medicamentosa, inclusive em relação a analgésicos e antitérmicos. E indispensável o concurso de outros especialistas: clínicos, para o controle hidroeletrolítico dos pacientes; oftalmologistas, para atendimento das lesões oculares; endoscopistas e otorrinolaringologistas, para orientação adequada ao cuidado das lesões de orofaringe. A mortalidade assinalada na literatura varia de 5 a 15%.

Necrólise Epidérmica Tóxica

A necrólise epidérmica tóxica ou síndrome de Lyell é síndrome bolhosa extremamente grave, freqüentemente fatal, desencadeada por drogas, estafilococos patogênicos e outros fatores não determinados. Múltiplos fatores etiológicos são apontados para essa grave dermatose. Levantamentos efetuados têm dividido os casos de necrólise epidérmica tóxica em quatro grupos: 1.Casos com participação causal do Stafilococcus aureus, grupo II, fagotipo 71 — constituem hoje entidade nosológica à parte, a “síndrome da pele escaldada estafilocócica” (SSSS).

  1. Casos com vinculação etiológica a drogas.
  2. Casos mistos, em que existe a associação de infecção e drogas.
  3. Casos idiopáticos, em que não se consegue estabelecer nenhuma hipótese etiológica, mais freqüente em indivíduos idosos, do sexo feminino e podendo ser recidivante. A verdadeira necrólise epidérmica tóxica seria, portanto, relacionada fundamentalmente a drogas, representando a posição extrema do

espectro, que varia do eritema polimorfo minor, eritema polimorfo bolhoso, eritema polimorfo major (síndrome de StevensJohnson) até a necrólise epidérmica tóxica relacionada ao eritema polimorfo major. As drogas são consideradas importantes agentes causais da síndrome, especialmente antiinflamatórios não hormonais, derivados da pirazolona, dipirona, fenilbutazona; alopurinol; sulfas, sulfametozipiridazina, sufadimetoxina, sulfametoxazole, anticonvulsivantes, hidantoínas e barbitúricos. Outros agentes causais apontados, porém de menor importância, são infecções virais, vacinações, radioterapia, linfomas, doença enxerto versus hospedeiro e coagulação intravascular disseminada, que provavelmente, ao lado das septicemias, é um dos mecanismos de morte na síndrome.

Manifestações Clínicas

A erupção cutânea plena é precedida de fase prodrômica com duração variável, caracterizada por malestar geral, febrícula, hipersensibilidade cutânea acompanhada de inflamação superficial de conjuntivas, pálpebras, orofaringe e genitais, às vezes associadamente a distúrbios gastrointestinais. A erupção cutânea propriamente dita iniciase por eritema nas grandes pregas tegumentares, seguindose necrose explosiva da pele. Formamse bolhas flácidas serohemorrágicas com desprendimento de extensos retalhos epidérmicos ao longo de toda superfície cutânea, conferindo ao doente o clássico aspecto de grande queimado. O sinal de Nikolsky está presente exclusivamente na pele lesada. Paralelamente, desenvolvemse lesões mucosas, febre elevada e intensa toxemia. O quadro clínico assemelhase aos casos antigamente descritos como pênfigos agudos e subagudos malignos. Podem ocorrer lesões viscerais, traqueítes, broncopneumonites, hemorragias gastrintestinais, glomerulonefrites e necrose tubular aguda. Existem formas nitidamente transicionais entre a síndrome de StevensJohnson e a necrólise epidérmica tóxica, encontrandose elementos de ambos os quadros presentes e clinicamente imbricados. Estes quadros são também designados por necrose epidérmica disseminada agu da tipo 3, sendo os tipos 1 e 2 correspondentes às formas puras da síndrome de StevensJohnson e necrólise epidérmica tóxica, respectivamente.

Histopatologicamente, a necrólise epidérmica tóxica caracterizase por extensa necrose dos queratinócitos, expressa por necrose eosinofílica da epiderme, clivagem subepidérmica e discreta reação inflamatória dérmica.

N.E.T. e S.S.S.S.

Atualmente, distinguese a necrólise epidérmica tóxica produzida por drogas ou fatores desconhecidos do quadro clínico produzido pela toxina estafilocócica. Este último processo é denominado de Síndrome da pele escaldada estafilocócica ou do SSSS (Staphylococcul Scalded Skin Syndrome). A separação entre NET e SSSS, entidades tão semelhantes clinicamente, obedece a critérios hoje bem definidos. Na SSSS, não existe obrigatoriamente história do uso de drogas, que é a regra na necrólise epidérmica tóxica (NET). Há sempre infecção estafilocócica, em geral, à distância das lesões ou mesmo fora da pele, conjuntivite, otite, infecção de orofaringe ou bacteriemia. Há nítida preferência por crianças, enquanto a NET atinge habitualmente adultos. Há, ainda, clinicamente, aspecto evolutivo, mais peculiar na SSSS. Geralmente, tratase de criança com foco de infecção estafilocócica que começa a apresentar a erupção periorificial na face, que progride para um exantema escarlatiniforme, atingindo pescoço, axilas, regiões inguinocrurais, ao qual seguese o aparecimento de bolhas flácidas, que rapidamente se rompem, surgindo retalhos epidérmicos por toda a superfície corpórea. As mucosas são habitualmente poupadas. O sinal de Nikolsky está presente, não somente nas áreas acometidas, mas também em áreas da pele aparentemente sã. Diferentemente, na NET produzida por drogas, o sinal de Nikolsky está presente exclusivamente nas áreas de pele lesada. Além disso, a evolução na SSSS é mais rápida e a mortalidade muito pequena em relação à NET por drogas. A SSSS nos recémnascidos corresponde ao clássico

Pênfigo bolhoso dos recémnascidos ou Doença de Ritter Von Rittershain. Além das diferenças clínicas há quadro histológico diverso entre SSSS e NET. Na SSSS a clivagem é alta, ao nível da granulosa enquanto na NET a clivagem é subepidermica. Há um método laboratorial para a diagnose diferencial destas afecções. Consta da execução de corte de congelação da lâmina epidérmica descolada de uma lesão recente e exame citológico da exulceração resultante do descolamento epidérmico. Nos casos de origem estafilocócica, a lâmina epidérmica é microscopicamente constituída por estrato córneo e algumas células granulosas, enquanto, nos casos induzidos por droga, em virtude da clivagem subepidérmica, microscopicamente, as lâminas esfoliativas são compostas por toda a epiderme. Em relação ao exame citológico, nas formas estafilógenas, este revela apenas células epiteliais com pequenos núcleos, sem células inflamatórias, e, nas formas provocadas por drogas, além das células epiteliais com grandes núcleos, encontramse células inflamatórias.

Tratamento

O tratamento da NET é absolutamente superponível ao da síndrome de StevensJohnson, sendo obrigatória a internação e isolamento do doente, preferencialmente em unidade de terapia intensiva. É imprescindível não administrar nenhuma droga utilizada pelo doente nos dez dias anteriores à eclosão do quadro e não usar analgésicos, antitérmicos ou sulfas, por eventual falha nas informações obtidas do paciente, pelas suas possíveis relações causais com o processo. Na SSSS, além dos cuidados gerais com relação ao equilíbrio hidroeletrolítico, impõese a antibioticoterapia antiestafilocócica, com antibióticos resistentes à penicilinase, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, eritromicina ou cefalosporinas. Os corticosteróides são contraindicados.

1.Bologna

2. Moore N, Lecointre D, Noblet C, Mabille M. Frequency and cost of serious adverse drugs reactions in a departament of general medicine. Br. J. Clin. Pharmacol 1998; 45:301308. 3.Smith EP,Taylor TB, Meyer LJ,Zone JJ. Antigen Identification in druginduced bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1993;29:879 82.

4. Klein PA, Callen JP. Druginduced linear IgA bullous dermatosis after vancomycin discontinuance in a patient with a renal insufficiency.

J. Am. Acad Dermatol. 2000; 42:31623.

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Dermatoses alérgicas em Pediatria: diagnóstico e tratamento.

Dermatoses alérgicas em Pediatria: diagnóstico e tratamento

Pediatrics allergic dermatosis

Alice de Oliveira de Avelar Alchorne

Professora adjunta do Departamento de Dermatologia da Unifesp - Escola Paulista de Medicina. Responsável pelo Grupo de Alergia Dermatológica e Dermatoses Ocupacionais.

Maurício Mota de Avelar Alchorne

Professor titular do Departamento de Dermatologia da Unifesp - Escola Paulista de Medicina.

Unitermos: dermatoses alérgicas, alergia cutânea, urticária, prurigos, dermatite atópica, dermatite de contato, farmacodermias.

Unterms: allergic dermatosis, skin allergy, urticaria, prurigo, atopic dermatitis, contact dermatitis, skin drug reations.


Sumário
Revisão e atualização sobre as mais importantes e freqüentes dermatoses alérgicas em Pediatria. Para tanto, foram selecionados a urticária, os prurigos, a dermatite atópica, a dermatite de contato e as farmacodermias (urticária, exantemas agudos, eritema polimorfo, síndrome de Stevens-Johnson, eritema pigmentado fixo), estudadas quanto a etiopatogenia, diagnóstico, clínica, diagnóstico diferencial e tratamento, com enfoque no diagnóstico e na terapêutica.

Sumary
A review and an up-to-date of the most important and common pediatric allergic dermatoses. The authors selected urticaria, prurigo, atopic dermatitis, contact dermatitis and skin drug reations (urticaria, acute exanthemata, erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, fixed drug eruptions). These dermatoses were studied from the point of view of their ethiopathogeny, diagnosis, clinical features, differential diagnosis and treatment, with special emphasis on diagnosis and therapy.

Numeração de páginas na revista impressa: 108 à 112
Resumo

Revisão e atualização sobre as mais importantes e freqüentes dermatoses alérgicas em Pediatria. Para tanto, foram selecionados a urticária, os prurigos, a dermatite atópica, a dermatite de contato e as farmacodermias (urticária, exantemas agudos, eritema polimorfo, síndrome de Stevens-Johnson, eritema pigmentado fixo), estudadas quanto a etiopatogenia, diagnóstico, clínica, diagnóstico diferencial e tratamento, com enfoque no diagnóstico e na terapêutica.
Introdução
As dermatoses alérgicas são reações tegumentares. Ocorrem em 15% da população. Têm etiopatogenia imunológica, são específicas para determinado agente e afetam algumas pessoas. Possuem duas fases: fase de sensibilização, em que o indivíduo ao expor-se ao agente durante algum tempo, que pode ser de dias até anos, vai desenvolvendo a hipersensibilidade alérgica; e fase de desencadeamento, na qual, ao expor-se ao mesmo agente, desencadeia o quadro clínico.
Serão abordadas as mais importantes dermatoses alérgicas em Pediatria pela sua freqüência e/ou gravidade.
Fisiopatogenia
As dermatoses alérgicas podem ter dois mecanismos imunológicos básicos:
· Humoral (anticorpos IgE, IgA, IgG e IgM);
· Celular (linfócitos T).
Os quatro tipos de reação de hipersensibilidade de Gell-Coombs podem estar envolvidos:
· Tipo I - Reação imediata: mediada por IgE, com degranulação de mastócitos e conseqüente liberação de substâncias vasoativas, como a histamina. Exemplos deste tipo são as urticárias (há uma forma em que o anticorpo é IgG e IgM), prurigos, dermatite atópica (aqui há também participação da imunidade celular);
· Tipo II - Reação citotóxica: o antígeno é um tecido ou célula do próprio indivíduo e os anticorpos são IgG e IgM, com ou sem participação do complemento. Exemplos são algumas farmacodermias (reações a drogas), como a púrpura alérgica por medicamentos em que ocorre plaquetopenia (as plaquetas ligadas à droga funcionam como antígenos);
· Tipo III - Reação por imunocomplexos (constituídos de antígeno que pode ser infeccioso, droga, tumor, mais anticorpos das classes IgA, IgG, IgM, mais complemento): desencadeiam vasculites, como a púrpura de Henoch-Schönlein e provavelmente o eritema polimorfo;
· Tipo IV - Reação tardia: mediada por células (linfócitos T sensibilizados). Exemplos: farmacodermias (eritema pigmentado fixo, exantemas e dermatite de contato alérgica).
Urticária
Caracteriza-se por lesões fugazes, pruriginosas, na pele e/ou mucosas.
Etiopatogenia
Não está totalmente esclarecida. Acredita-se que o mecanismo seja principalmente do tipo I, com liberação de vários mediadores (histamina, prostaglandinas, cininas), que levam a vasodilatação e extravasamento de líquido, que desencadeiam o edema característico das lesões. Vários são os antígenos que podem causá-la: alimentos, drogas, infecções, agentes imunizantes, picadas de insetos, inalantes, contatantes.
Diagnóstico
É fundamentalmente clínico pela história e quadro clínico. Raramente exames laboratoriais podem ser solicitados para investigação dos fatores etiológicos.
Clínica
Típica, com urticas que são pápulas ou placas edematosas e eritematosas, com centro mais claro, pruriginosas, podendo acometer poucas ou muitas áreas. As lesões são efêmeras e raramente duram mais que 24 horas, porém outras vão surgindo. Edema localizado, difuso, mais profundo é denominado edema de Quincke ou edema angioneurótico ou angioedema, podendo acometer genitais, pálpebras, lábios, língua e glote, sendo esta localização potencialmente muito grave.
Nas crianças as lesões podem localizar-se nas extremidades, com acrocianose, podem ser purpúricas e, eventualmente, com bolhas no centro da lesão.
As urticárias podem ser classificadas em aguda ou crônica (nesta última a doença tem mais de seis semanas de duração). Nas crianças a forma aguda é mais comum.
Diagnóstico diferencial
Dermografismo, reação à picada de inseto, estrófulo, mastocitose, eritema polimorfo, vasculite alérgica.
Tratamento
Afastar as possíveis causas é de suma importância, mas nem sempre é possível.
O tratamento sintomático é feito com anti-histamínicos tipo H1 V.O. sedantes, principalmente à noite, como a hidroxizina ou a dexclorfeniramina, e menos sedantes, como a desloratadina (acima de dois anos de idade) ou a fexofenadina (acima de 12 anos de idade). Em casos resistentes se pode associar anti-histamínicos H2, como a cimetidina.
Nas formas graves de urticária gigante e especialmente no angioedema se deve usar epinefrina a 1:1000, na dose de 0,1 a 0,5 ml, por via subcutânea.
Corticosteróides sistêmicos raramente são utilizados em casos resistentes à medicação convencional.
Prurigos
Caracterizam-se por pápulas pruriginosas. Na infância são importantes o estrófulo e o prurigo de Hebra.
Etiopatogenia
São afecções do tipo reação imediata por IgE, geralmente em atópicos, a antígenos de insetos (mosquitos e pulgas).
O estrófulo é comum, acomete crianças de dois a sete anos de idade, brancas e o prurigo de Hebra é mais raro, desde os primeiros anos de vida até a puberdade, principalmente em negros e pardos.
Diagnóstico
O quadro clínico é característico.
Clínica
Estrófulo: aparecimento súbito de urticas com pápula central, encimada por vesícula ("seropápula de Tomazolli"), pruriginosas, que levam a escoriações. Após horas as urticas desaparecem, as vesículas dessecam, persistindo pápulas endurecidas com microcrostas centrais, por 10 a 15 dias. Raramente se formam bolhas ou lesões hemorrágicas. Localizam-se geralmente no tronco e membros, podendo ser agrupadas ou disseminadas, cerca ou longe das picadas. Evolui por surtos por apenas poucos anos, talvez por dessensibilização natural às repetidas exposições ao alérgeno.
Diagnóstico diferencial: picada de inseto, urticária, varicela, farmacodermia, eritema polimorfo, escabiose.
Prurigo de Hebra: pápulas persistentes muito pruriginosas, com espessamento da pele (liquenificação), escoriações e crostas. Gânglios bastante aumentados, principalmente ínguino-crurais.
Diagnóstico diferencial: escabiose, dermatite atópica, dermatite de contato, líquen plano.
Tratamento
A eliminação dos insetos é fundamental. Há casos que sofrem regressão com a simples mudança de ambiente. Podemos empregar, para os mosquitos, mosquiteiros, repelentes e cloridrato de tiamina (vitamina B1), na dose de 75 a 150 mg/dia V.O., a qual é eliminada pelo suor e seu odor não é tolerado pelos insetos. As pulgas podem ser combatidas com repelentes e inseticidas.
Tratamento tópico: cremes ou pomadas de corticosteróides. Para o estrófulo se pode usar pasta d'água. Para o prurigo de Hebra podem ser usados cremes com ácido salicílico a 2%, em horário diferente do corticosteróide. Se houver infecção secundária, serão utilizados antibióticos tópicos, como a mupirocina ou fusidato de sódio em creme.
Tratamento sistêmico: para combater o prurido são empregados anti-histamínicos H1 sedativos v.o. Nos quadros intensos podem ser administrados corticosteródes sistêmicos em doses antiinflamatórias e por pouco tempo. Se necessário, podem ser utilizados antibióticos sistêmicos na infecção secundária, como os macrolídios V.O.
Dessensibilização: nos quadros intensos ou com surtos freqüentes se pode tentar a dessensibilização com extratos de insetos, via sublingual ou subcutânea.
Dermatite atópica (ou eczema atópico)
É reação eczematosa da pele, pruriginosa e recorrente. Em 90% dos casos se inicia nos cinco primeiros anos de vida, sendo que em 60% dos casos no primeiro ano de idade.
Etiopatogenia
Não está totalmente esclarecida. Em 30% dos casos há história pessoal de atopia (rinite e/ou asma). Há fatores predisponentes:
· Genéticos - 70% dos casos têm história familiar de atopia;
· Imunológicos - têm muita importância as imunidades imediata humoral, mediada por IgE e celular com alterações na função dos linfócitos T (facilitando infecções secundárias, principalmente pelo estafilococo, com exacerbação da dermatose) e diminuição de linfócitos T supressores. A própria coçagem desencadeia grande liberação de citocinas inflamatórias;
· Não imunológicos - baixo limiar ao prurido; má adaptação às alterações de temperatura, ao frio (vasoconstrição) e ao calor (retenção sudoral); secura da pele (xerose); alterações vasculares (dermografismo branco); alterações psicológicas (estresse) que pioram o quadro; alterações de níveis intracelulares de AMP cíclico; infecções secundárias.
Diagnóstico
É fundamentalmente clínico. Exames laboratoriais são de pouca utilidade, podendo ser detectado aumento de eosinófilos no hemograma e aumento de IgE sérica total ou de antígenos específicos ao RAST, especialmente nos casos associados a atopia respiratória.
Clínica
O eczema atópico é classificado em infantil, pré-puberal e do adulto, conforme a localização e a morfologia das lesões.
· Infantil (do quarto mês aos dois anos de idade): as lesões se localizam nas regiões malares e superfícies extensoras dos membros e mais raramente são generalizadas. As lesões são agudas: eritêmato-vésico-descamativas e secretantes, com crostas. O prurido é intenso e a infecção secundária é freqüente. Evolui por surtos, podendo desaparecer ou persistir.
· Pré-puberal (dos dois aos doze anos de idade): as lesões se localizam principalmente nas dobras, geralmente nas antecubitais e poplíteas e nas palmas e plantas, podendo ser generalizadas. São as do eczema crônico, eritêmato-descamativo, com escoriações e liquenificação (pele espessada), mas pode haver agudização com vesiculação e secreção. O prurido é intenso, mas não é comum a infecção secundária. Evolui por surtos, podendo desaparecer ou persistir.
· Do adulto (a partir dos doze anos): o quadro é semelhante ao pré-puberal, quanto à localização e tipo de lesões, podendo haver outras regiões afetadas, como a nuca e periorbital.
Estigmas atópicos: são inúmeros, sendo alguns bastante freqüentes, como prega infra-orbital de Dennie-Morgan, sinal de Hertog (rarefação do terço distal das sobrancelhas), associação com pitiríase alba e queratose pilar.
Complicações não são raras: alterações oculares em 10% dos casos (ceratoconjuntivite, ceratocone e catarata); infecções secundárias especialmente por estafilococos; tendência a infecções virais cutâneas, sendo a mais importante, pela gravidade, a erupção variceliforme de Kaposi pelo vírus do herpes simples.
Tratamento
Evitar os fatores etiológicos como a secura da pele, sudorese excessiva, estímulos do prurido e a coçagem, alérgenos importantes (inalantes, ingestantes, medicamentosos). Combater a secura, que é um dos fatores do prurido, com emolientes é muito importante. Controle do prurido é fundamental para evitar a coçagem que agrava as lesões e propicia a entrada de infecções secundárias. São utilizados anti-histamínicos H1 sedantes V.O. Sedativos e tranqüilizantes podem ser necessários.
O controle das lesões inflamatórias se faz com compressas de anti-sépticos brandos líquidos nas fases agudas e cremes ou pomadas de corticosteróides, evitando seu uso muito prolongado em áreas extensas, utilizando-se os menos potentes (hidrocortisona) na face e dobras. Também podemos utilizar os imunomoduladores para poupar corticosteróides, como o pimecrolimus (quadros mais leves) e tacrolimus (quadros mais intensos), inclusive na face e dobras.
O uso de corticosteróides sistêmicos só é indicado em situações excepcionais de gravidade. O controle da infecção secundária, presente em 40% dos casos é muito importante, pois esta atua na etiopatogenia da doença. São empregados antibióticos sistêmicos por dez dias, como os macrolídios ou outro, se houver indicação de cultura e antibiograma, como em infecções aparentes ou dificuldade de conduzir o caso.
Dermatite de contato (ou eczema de contato)
É o tipo de dermatite causada por agentes externos em contato com a pele. Acomete ambos os sexos, sendo menos freqüente nas crianças e rara nos lactentes.
Etiopatogenia
São dois os tipos mais comuns: por irritação primária e alérgica.
· Dermatite de contato por irritação primária - é causada por substâncias irritantes (cáusticas), que provocam danos nos tecidos da pele, sem participação de mecanismo imunológico.
· Dermatite de contato alérgica - relacionada à imunidade celular ou tardia (tipo IV da classificação de Gell-Coombs), em que linfócitos T são previamente sensibilizados por alérgenos externos e posteriormente o mesmo alérgeno desencadeia o quadro clínico, com liberação pelos linfócitos T, de citocinas inflamatórias. Os antígenos são: cosméticos, medicamentos, ocupacionais e objetos de uso pessoal.
Diagnóstico
É clínico, pela história de contato com o agente e morfologia das lesões. Para elucidar a substância causadora pode ser realizado o teste de contato ("patch test"), com baterias padronizadas. Raramente são utilizados outros exames subsidiários, como a biópsia, para afastar outras dermatoses.
Clínica
Geralmente é um quadro eczematoso, com placa inflamatória, pruriginosa, no local de contato com o agente. Na fase aguda as lesões são eritêmato-vesiculosas, com exsudação e descamativas. Na fase subaguda aparecem crostas e na crônica descamação e liquenificação (espessamento da pele).
Diagnóstico diferencial
Outros eczemas, psoríase, líquen plano.

Tratamento
É fundamental o afastamento do alérgeno.
Topicamente se utilizam, nas fases agudas, anti-sépticos brandos líquidos em compressas (água boricada a 2% ou 3%) ou banhos (permanganato de potássio 1:20.000). Nas fases subagudas e crônicas se utilizam cremes de corticosteróides por pouco tempo, sendo que na face, dobras e genitais devem ser de baixa potência, como a hidrocortisona. Se houver infecção secundária, usam-se antimicrobianos pouco sensibilizantes em creme (mupirocina, fusidato de sódio).
Sistemicamente, utilizam-se anti-histamínicos H1 sedantes para o prurido. Nos quadros agudos e/ou extensos podemos utilizar corticosteróides em doses antiinflamatórias por curto período. Se a infecção secundária for muito importante, utilizam-se antibióticos sistêmicos, como os macrolídios.
Farmacodermias
São manifestações tegumentares indesejáveis, previsíveis ou imprevisíveis, devido à administração de drogas.
São importantes pela morbidade, com taxas de mortalidade em algumas delas, que são iguais para adultos e crianças.
As manifestações tegumentares são freqüentes e variadas, podendo comprometer outros órgãos.
Os recém-nascidos são de maior risco, bem como o uso de múltiplas drogas e portadores de doenças imunológicas.
Nas crianças as drogas mais envolvidas são antibióticos, sulfas, analgésicos, antiinflamatórios não hormonais, antineoplásicos, corticosteróides e psicofármacos.
Etiopatogenia
Para muitas drogas ainda é desconhecida. Podem ocorrer por mecanismos imunológicos ou não imunológicos, sendo este último mais freqüente (90% dos casos). São previsíveis (dose relacionadas e por ação farmacológica) em 80% dos casos ou imprevisíveis (resposta alterada do indivíduo), como as alérgicas, idiossincrasias e intolerância. Ambos os mecanismos podem ter base genética, principalmente nas farmacodermias imprevisíveis.
Diagnóstico
Qualquer droga pode causar qualquer tipo de reação adversa em nível tegumentar. Raramente alguma droga causa uma reação dermatológica específica. Para o diagnóstico, a anamnese é fundamental. História positiva atual ou pregresssa de alergia pessoal ou familiar, para qualquer tipo de agente terapêutico, pelas várias vias de administração, deve ser considerada. Nas crianças se suspeita pouco de farmacodermias, pois muitos quadros agudos são tidos como de origem infecciosa
Testes com drogas não são usados na prática, exceto os de contato. Raramente exames subsidiários, como a biópsia, são solicitados para afastar outros diagnósticos.
Clínica
· Urticária: já referida acima.
· Exantemas agudos: são as mais freqüentes farmacodermias nas crianças (50%) e podem ser morbiliforme, escarlatiniforme, rubeoliforme ou urticariano.
Diagnóstico diferencial: exantemas infecciosos, lues congênita recente ou adquirida secundária.
· Eritema polimorfo e síndrome de Stevens-Johnson: são relativamente freqüentes nas crianças. Têm causas variadas, principalmente infecções, e somente 10% são desencadeadas por drogas. Há participação de imunidade celular e imunocomplexos.
Temos uma variedade de lesões, desde pápulas, placas, vesículas, bolhas até lesões purpúricas, sendo características as lesões em "alvo" (placa com bolha ou púrpura central). As localizações preferenciais são as extremidades, áreas de apoio e mucosas.
A síndrome de Stevens-Johnson é a forma grave (fatal em 10% dos casos), bolhosa, com lesões também em mucosas e sintomas gerais.
Diagnóstico diferencial: urticária, dermatoses bolhosas, eritema pigmentado fixo, lues congênita recente ou adquirida secundária, necrólise epidérmica tóxica.
· Eritema pigmentado fixo: o diagnóstico é facilitado pela morfologia das lesões e por provocar recidivas no mesmo local. São placas arredondadas ou ovaladas, geralmente em pequeno número, que durante o surto são eritêmato-edematosas (raramente bolhosas) e ao regredirem deixam hiperpigmentação. As drogas causadoras são analgésicos, antiinflamatórios não hormonais, barbitúricos, fenolftaleína (laxantes), sulfas e tiabendazol (nesta última droga geralmente o quadro é disseminado).
Diagnóstico diferencial: eritema polimorfo, urticária, púrpuras.
Tratamento
Vide também tratamento da urticária, acima.
A retirada da droga suspeita é a principal conduta.
· Tratamento tópico: produtos calmantes ou corticosteróides em creme.
· Tratamento sistêmico: anti-histamínicos H1 sedantes para o prurido. Corticosteróides sistêmicos podem ser necessários, nas formas mais intensas.
As formas graves requerem hospitalização e isolamento, com vigilância contínua, restrição máxima de drogas e manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico. Antibióticos sistêmicos podem ser necessários. O uso de corticosteróides sistêmicos e terapias biológicas é controverso.


Bibliografia

1. Cestari SCP, Alchorne MMA. Dermatoses alérgicas na infância. Diagnóstico e tratamento. Pediatria Moderna: Guia de Atualização Terapêutica. 1997; 70-6.
2. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000.
3. Habif TP. Dermatologia Clínica: Guia Colorido para Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
4. Borges DR, Rothschild HA. Atualização Terapêutica 2005: Manual Prático de Diagnóstico e Tratamento. 22ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2005.

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