segunda-feira, 31 de outubro de 2011

Manejo das Vias Aéreas

• Tubo passado pela boca – Vesalius (sec XVI).
• 1880 – Mac Evan, com propósitos anestésicos
Como entubar é importante. Precisa saber. Nos últimos 10 anos apareceu muita coisa pra ajudar a respiração artificial.
• Intubação traqueal é a passagem de um tubo na traquéia, através do nariz ou boca.
• A laringe está localizada na altura da 5º vértebra cervical.
• É composta por 9 cartilagens unidas por ligamentos.
• Cartilagem cricóide – um anel acima da traqueia e que determina o maior diâmetro possível da sonda, principalmente em crianças.
• Cartilagem epiglote, ligada a base da língua, formando a valecula.
Na criança os espaços são muito menores. Normalmente não consegue se sustentar com um pulmão só. É importante treinar.
A epiglote é móvel, protege a traqueia. O laringoscópio passa pela valecula. Veja o que está acontecendo.
O tubo tem que entrar na traquéia. A cânula tem que ficar longe da Carina.
Existem vários tipos de cânulas e acessórios:
• Borracha
• Polietileno
• Aramadas
• Duplo lúmen
• Máscara laríngea: material de ventilação bom e segura. O esôfago fica colabado.
• Combitubo
• Tubo traqueal
• Cânula de Guedel: orofaríngea. Anestesia geral e bloqueios periféricos.
• Máscara Facial
• Bougie (fio guia)
Colocar a maior cânula possível. Para diminuir a resistência à passagem do ar.
No recém nascido não faz pressão positiva por risco de piorar um quadro com corpo estranho.
Sonda carlens: duplo lúmen, para isolar os pulmões e poder respirar qual desejar.
As cânulas variam com o tamanho e idade da pessoa. Tem a escala francesa. Boa parte dos adultos um tamanho 7 resolve. No magro sobra espaço. O obeso é por fora e por dentro. Supõe que passa uma sonda 9, e pode não passar. Estruturas paralelas comprimem.
Outra unidade de medida é o diâmetro interno.
Uma sonda que tem o tamanho do quinto dedo vai passar em qualquer pessoa. Exceção em recém nascido.
Tipos de lâminas:

  • - lâmina reta – MILLER
  • - lâmina curva – Mac INTOSH

Cabo + lâmina = laringoscópio.
Algumas tem articulação, algumas tem fibra óptica, iluminação por fibra.
A lâmina reta é indicada até 2 meses de idade.
Indicações de Intubação:
• Casos não cirúrgicos:
• Grave asfixia do recém nascido
• Paciente em parada cardiorrespiratória
• Laringoespasmo
• Aspiração para o pulmão de material gástrico ou sangue
• Insuficiencia respiratória grave
• Aspiração de secreções pulmonares

• Casos cirúrgicos:
• Cirurgias intracranianas e intratorácicas
• Cirurgias de cabeça e pescoço
• Cirurgia de abdome superior
• Cirurgias de grande porte

• Qualquer tipo de cirurgia quando houver:
• Uso de bloqueador neuromuscular
• Respiração artificial
• Constituição anatômica displasica
• Mau estado geral do paciente
• Hipotensão arterial induzida
• Qualquer tendência de instabilidade laríngea, por trauma, corpo estranho, antes ou durante a anestesia
Fatores que dificultam a Intubação:
Impossibilidade de extensão da cabeça: pescoço curto, obeso, musculoso, artrose de coluna cervical, fusão congênita de vértebras cervicais, fraturas, ...
Grau de anteriorizaçao da traqueia: distância tireomentoniana (deve ser igual ou maior que 6,5). Indice de mallampati.
Classificação de Mallampati:
Classe I – palato mole, fauce, úvula, e pilares amigdalianos visíveis
Classe II – palato mole, fauce e úvula visíveis;
Classe III – palato mole e base da úvula visíveis;
Classe IV – palato mole totalmente não visível.
Grade 1, 2, 3, 4.
Class 1, 2, 3, 4.
Quando abre a boca e átrio para Intubação é grande, o número é pequeno.
Eixos cefálicos. Eixo faríngeo PA; eixo laríngeo – LA; Eixo oral – OA.
A hiperextensão é importante.
Sempre pegar o laringoscópio com a mão esquerda.
Entrar pelo lado direito da pessoa. A passagem do laringoscópio separa as estruturas naturalmente.
Não pode tirar o olho.
O tubo tem caminhar na lâmina.

Radiografia de tórax


Você quer aprender a interpretar uma radiografia de tórax?
É um borrão, a sombra do paciente. Valor preditivo positivo. Salva vidas.
Olhos de águia.
O raio x impressiona o filme. Tubo de Crookes. Ampola.
Wilhelm Conrad Roentgen. Prêmio Nobel de física de 1901. Aperfeiçoou a radiografia.
Radiografia é um teatro de sombras. Vê-se a sombra da pessoa projetada em um pano.
O que é mais preto aparece mais branco. E o que é mais preto aparece mais branco. É o negativo e o positivo. De acordo com a densidade radiológica.
É necessário a partir do que se vê na sombra do raio x para deduzir o que está acontecendo no corpo.
Tem que conhecer a anatomia para saber interpretar.
Partes moles do tórax:
Mm Peitoral Maior. Mm Grande Dorsal. São os mais espessos e com maior densidade radiológica.
Mm Serratil anterior.
Eles são visíveis e dão uma série de informações.
Ossos e cartilagens do tórax.
Muitos ossos para proteção. O esterno é divido em manúbrio, corpo e apêndice xifóide. Costela, clavículas, escápula e junções condro-esternais. As últimas costelas não chegam ao esterno. Várias chegam com uma única cartilagem.
São as verdadeiras, flutuantes e falsas.
Manobra do cotovelo para tirar a escapula da frente do tórax.
Entre o manúbrio e o corpo do esterno tem se o ângulo de Louis. Onde se insere a 2º costela. O apêndice xifóide fica na altura da 5º costela.
Costelas ou arcos costais: 1º a 7º: verdadeiras. 8º a 10º: falsas. 11º em diante: flutuantes.
A porção posterior fica retinha e a anterior curvada.
A escápula é um filete no perfil e uma chama em AP.
Coluna torácica: T1 a T12.
Memorização: clavícula, escápulas, costelas posteriores e anteriores, coluna vertebral e esterno.
Mediastino: anterior, médio e posterior.
Aorta e esôfago. A junção da descendente com a ascendente é o botão aórtico. É a sombra. Em perfil a aorta fica parecendo um cajado. Não são nomes anatômicos. É o nome de uma sombra.
O mediastino fica espremido entre o esterno e a coluna vertebral.
O coração ocupa o mediastino médio e está deitado sobre o diafragma. Em expiração parece que o coração está maior.
O coração em gota está presente no enfisema.
Oblíqua anterior direita: aorta, aa pulmonar. Janela aorto pulmonar. JAP. Aí se encontra passando o nervo laríngeo recorrente.
Oblíqua anterior esquerda.
Coração e vasos da base: sombra da traquéia. Brônquios esquerdo e direito. Ventrículos. Ázigos e veias cavas. Arco botão aórtico. Arco pulmonar.
Câmaras cardíacas.
Diafragma: nos dá os recessos diafragmáticos. Junto ao coração seio cardiofrênico. Junto à parede torácica seio costofrênico.
Diafragma lado direito e esquerdo.
Inspiração: o diafragma vai para baixo. Quando expira o diafragma vai para cima.
Se vê o dedo andando deram pouco raio x. Vice versa.
Pulmões:
É a ultima coisa que se vê. Esquerdo 3 lobos e duas cisuras. Direito 2 lobos e uma cisura. Quem é superior esta na frente. Quem é inferior está atrás. A parte posterior dos lobos inferiores chegam quase na altura da bifurcação da carina. No ângulo de Louis.
A língula é do lobo superior esquerdo.
Tem pulmão acima da clavícula.
Precisa lembrar-se dos segmentos.



domingo, 30 de outubro de 2011

Eplepsia x convulsões.


Crise=ictus.
Epilepsia é um distúrbio neurológico.
Conceito:
Convulsões recorrentes.
Convulsão – distúrbio transitório da função cerebral devido à descarga neuronal paroxística anormal do cérebro (sensibilidade, função motora, comportamental ou consciência)
Afeta aproximadamente 0,5% dos americanos.
Definições:
É uma doença primariamente de causa neurológica, de etiologia variada, manifestando-se por crises epilépticas recorrentes. Regra geral, pressupõe a ocorrência de duas ou mais crises.
Epiléptico é toda a pessoa que, por regra geral, teve mais de uma crise epiléptica de causa neurológica, ou seja, crises epilépticas originadas primariamente no encéfalo. Desta definição são excluídas as crises induzidas por uma perturbação sistêmica, como o desequilíbrio hidroeletrolítico ou tóxico metabólico.
Epidemiologia:
Incidência: 40-70 casos/100.000 habitantes/por ano.
Prevalências de 4-10 casos/1000
Em Portugal: existem aproximadamente 600.000 epilépticos, cerca de 5.000 novos casos/ano.
Risco de se vir a sofrer de epilepsia durante a vida é de 3-5%;
Picos de incidência ocorrem nos recém nascidos, crianças e na terceira idade.
Etiologia:
O que fazer na convulsão?
Epilepsia constitucional ou idiopática (juvenil mioclônica). Congênito.
Epilepsia sintomática (secundária) hemorragias, tumores, alterações arteriovenosas... O exame complementar vai mostrar alguma alteração.
Epilepsia criptogênica. Síndromes neurológicas próprias do sistema nervoso que acomete principalmente crianças. Crises convulsivas das mais variantes formas. É congênito.
(West, Lennox, Gaustaut, etc.)
Epilepsia sintomática
o   Anormalidades congênitas ou lesões perinatais;
o   Distúrbios metabólicos;
o   Trauma
o   Tumores ou outras lesões expansivas
o   Doenças vasculares
o   Doenças degenerativas
o   Doenças infecciosas.
Convulsão neonatal:
Ocorre nos primeiros 28 dias de vida, sendo mais freqüente nos 10 primeiros dias de vida. Pode não ter etiologia.
Convulsão febril:
Ocorre em crianças entre 6 meses e 5 anos de idade em associação com febre, mas sem evidência de infecção intracraniana.
Qualquer alteração metabólica, hipertermia... Pode levar a uma convulsão.
Não ter meningite, abscesso ou empiema cerebral.
Classificação das crises epilépticas segundo a classificação da liga internacional contra a epilepsia (ILAE) de 1981, as crises podem ser generalizadas, focais, parcias, inclassificáveis.
Em geral tem que haver perda de consciência. As generalizadas podem ser do tipo:
Tônico-clônicas, clônicas: ausências –superficiais, pode não desmaiar, não tem na maioria o estado pós ictal - ,
Mioclônicas – geralmente em crianças, abalos em grupos musculares -,
Tônicas – somente aumento do tônus -,
Atônicas – paciente desaba.
São sempre acompanhadas de perturbação da consciência.
As Tônico-clônicas, também chamadas de grande mal epiléptico, são as mais comuns na adolescência.
As ausências (pequeno mal) são as crises mais freqüentes nas crianças, aparecem essencialmente nas duas primeiras décadas de vida. São idiopáticas ou genéticas, são mais raras que as focais, mas também, habitualmente, mais fáceis de tratar.
Comprometimento de consciência com envolvimento motor leve ou ausente – automatismos. De acordo com a área de representação no córtex motor tem se mais automatismos em áreas da Mão e face.
Não há confusão pós-ictal
Induzida por hiperventilação: quando por ex num exercício físico.
EEG: espículas e ondas a exatamente 3 por segundo. Quanto mais eletrodos, mais especifico é o exame. Estudando o traçado, fala-se em crise epilepsiva quando há então o surgimento das espículas e sua ausência por 3 segundos. Isso se dá de forma bem simétrica.
Crises epilépticas focais podem ser difíceis de diagnosticar clinicamente devido à sua semiologia. Reportam-se a uma lesão estrutural quer aparente (crises sintomáticas), quer inaparente (crises criptogenéticas) nos exames de imagem. Manifestam-se predominantemente na idade adulta. São mais freqüentes que as generalizadas, mas também de mais difícil controle terapêutico.
Dividem se em focais simples (consciência mantida), focais complexas ( consciência alterada) e focais simples e/ou complexas com generalização secundária.
Crises focais simples podem apresentar sintomatologia diversa, entre as quais sintomatologia motora, sensitiva, sensorial, autonômica ou psíquica. O importante é o caráter transitório.
Crises focais complexas reportam-se em regra, aos lobos temporais ou estruturas corticais vizinhas e manifestam-se habitualmente por diversos tipos de automatismos, cursando sempre com consciência alterada.
Crises inclassificáveis:
Quando não conseguimos pela clínica fazer um diagnóstico. São cada vez menos, visto que se recorre à monetarização vídeo/EEG, técnica neurofisiológica que consiste em realizar um EEG 24 sobre 24 horas em regime de internamento, acompanhado de um vídeo permanente do doente.
Para determinar a etiologia, deve ser perguntado ao doente e seus acompanhantes:
Idade de inicio das crises. Tipo de crises (início focal ou generalizado). Sintomas acompanhantes: perturbação da consciência, mordedura da língua, incontinência esfincteriana, amnésica pós-crítica. Antecedentes pessoais: período Peri-natal; desenvolvimento psico-motor (DPM); convulsões febris; doenças de infância; AVC’s; TCE’s, tumores e doenças sistêmicas. Grau de dificuldade de tratamento.
Causas de crises epilépticas:
Sistêmicas: perturbações hidro-eletrolíticas
Epilepsias idiopáticas: 45%
Sintomáticas: 40%: tumores, infecções, ....
Exames complementares:
EEG; ecocardiograma, registro Holter 24h.
EEG com prova de sono,
TAC crânio-encefálica ( o mais freqüentemente realizado)
RMN crânio encefálica (exame de eleição para estudar epilepsia)
É cabível hoje o tratamento cirúrgico.
Diagnóstico diferencial entre síncope e convulsão epiléptica.
Convulsões generalizadas:
Crises de ausência (pequeno mal)
Ausências típicas
Convulsões mioclônicas
Convulsões Tônico-clônicas (grande mal)
Convulsões tônicas, clônicas, ou atônicas.
Dx diferencial:
Crises uncinadas: origem no lobo temporal medial inferior (hipocampo). Alucinações olfativas (cacosmia).
Esclerose temporal medial: epilepsia intratável do lobo temporal. Esclerose hipocampal unilateral.
Auras isoladas. Distúrbio comportamentais interictais – depressão. EEG: espículas temporais anteriores unilaterais.
Epilepsia juvenil mioclónica: 5-10% das epilepsias. Movimento brusco mioclónico (após acordar), CTCG, ausência. EEG: poliespículas. Mais responsivas ao depakene.

Diagnóstico de TEP:
Quadro clínico:
  • FR>=20 (70%)
  • Esterterores FC>100 (30%)
  • B4 (24%)
  • TVP aparente (11%)
  • gravidade: dispnéia e cianose ou síncope.
  • Dispnéia súbita com choque. TEP.
  • Tontura
  • Vômitos
Qualquer coisa esquisita tem que se pensar em TEP.
Fibrilação é a ponta do problema, pode ser TEP.
A falta de ar pode não vir acompanhada de tanta clareza. TEPs cronicamente. Evoluindo para embolia pulmonar.
Taquicardia chama atenção. Taquicardia sinusal coloque os dois pés para trás. Na maioria é ansiedade. Emergência tem que estar ligado.
Você tem que provar que ele não tropeçou e caiu. AVC?, TEP? Pode não ser simples.
Wells et AL.: Rules predictins...
Diagnóstico diferencial.
  • IAM
  • Pneumonia
  • ICE/CMP global
  • Hipertensão pulmonar primaria
  • Asma
  • Pericardite
  • Câncer intratorácico
  • Fratura de costela
  • Pneumotórax
  • Dor muscular/condrocondrite
  • Ansiedade
  • Dor nas costas com assimetria de ausculta: forte evidência de embolia.
Métodos diagnósticos:
Inespecíficos: ECG, RX, Gaso, Dímero D.
1)      Dímero D: sensibilidade >90% para TEP. Produto de degradação da fibrina (TVP, TEP, IAM, AVC, infecção, doença sistêmica/CA, até 1 sem pós operatório) Se negativo, afasta TEP.
2)      Gasometria arterial: hipoxemia é comum, mas não é regra.
3)      ECG: útil
4)      Rx tórax:


]-útil diagnóstico diferencial: BCP, pneumotórax.
Alterado em 80% dos pacientes com TEP
‘Rx qual nl’, com insuf. Resp franca=TEP maciça
Derrame pleural e elevação do diafragma
Sinal de Westermark: oliguemia focal
Radiografia de tórax é anormal em muitos casos, mas os achados são inespecíficos.
Embolismo pulmonar e cintilografia de ventilação e perfusão (V/Q): quando os defeitos perfusionais são múltiplos ou amplos e a cintilografia de ventilação é normal a probabilidade de embolia é de 85%.
Dímero D tem alta predição negativa.
Médico faz especificidade e sensibilidade para todas as perguntas a todo o momento.
O raciocínio é baseado em vários sinais clínicos, vários possíveis diagnósticos e possíveis exames.

Transtornos de Ansiedade:


São os mais prevalentes. Tem boa resposta clínica, com exceção do TOC.
Ansiedade: estado de humor desconfortável, apreensão negativa em relação ao futuro ou uma inquietação interna desagradável. A diferença do medo é que a ansiedade não traduz necessariamente ameaça concreta. O medo é algo concreto, como estar frente a um predador.
Sinais e sintomas somáticos:
Autonômicos: taquicardia, vasoconstrição, sudorese, aumento do peristaltismo, náusea, piloereção, midríase.
Musculares: dores, contraturas, tremores.
Respiratórios: sufocamento, sensação de afogamento, asfixia.
Outros: parestesias, calafrios, ondas de calor, adormecimentos.
As manifestações objetivas são inespecíficas, ocorrendo de forma semelhante em outros estados emocionais: ira, expectativa, medo, excitação ou mesmo após a prática de exercícios físicos.
Nem toda ansiedade é patológica. Algumas situações ela pode ser natural e esperada.
Sinais e sintomas Psíquicos:
  • Tensão
  • Nervosismo
  • Apreensão
  • Mal-estar indefinido
  • Insegurança
  • Dificuldade de concentração
  • Despersonalização
  • Desrealização
Ansiedade Normal x Patológica:
Critérios subjetivos:
  • Intensidade
  • Duração
  • Freqüência
  • Prejuízos ao paciente.
Leva-se em conta esses fatores para definir se é patológico ou não. Considera-se o custo benefício no tratamento.
Ansiedade patológica:
Secundária a uma condição médica geral: anemia, hipertensão, infarto do miocárdio, asma, epilepsia, enxaqueca, tumores cerebrais, hipertireoidismo, hipoglicemia, menopausa, disforia pré-menstrual.
Secundária a intoxicação por drogas: anfetaminas, anticolinérgicos, antidepressivos, cocaína, cafeína, nicotina.
Secundária a abstinência de drogas: álcool, sedativos.
Antidepressivo causa ansiedade nos primeiros tempos de uso.
Ansiedade Patológica:
Secundária a quadros psiquiátricos: esquizofrenia, transtornos de personalidade, depressão,
Primária: transtornos de ansiedade.
Transtornos de ansiedade:
Transtorno de Pânico:
o   Por definição é caracterizado por uma sensação súbita e crescente de ansiedade, extremamente intensa, com sensação de morte. São crises de ansiedade intensa com hiperatividade autonômica. São de início abrupto e curta duração, menos de uma hora. Muitas vezes há medo importante de ter um infarto, morrer, perder o controle ou enlouquecer. O transtorno de pânico é quando o ataque se repete por vezes ao longo do tempo.
Síndrome de Pânico:
o   Ataques de pânico recorrentes e acompanhados de medo de ter novos ataques (ansiedade antecipatória).
Agorafobia:
o   Medo de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil escapar durante um ataque de pânico ou outro “mal estar”. Agora vem do grego e significa praça.
Ataques de Pânico são mais freqüentes em mulheres e a incidência é maior entre a puberdade e os 35 anos. Sua prevalência ao longo da vida é superior a 3%.
Síndrome de pânico pode ou não ser acompanhada de agorafobia.
O tratamento é a associação de psicoterapia com farmacoterapia (tricíclicos ou ISRS).  No período de latência do antidepressivo associa-se um benzodiazepínico.
Segundo a psicanalítica, essas pessoas reviveriam situações de desamparo na infância. Pode ser espontâneo, sem explicação aparente.
A serotonina tem papel ansiolítico, embora também esteja vinculada com a moderação do humor. Em alguns lugares do cérebro ela tem papel ansiogênica. É a teoria dual da serotonina na ansiedade. Ela pode tanto baixar quanto aumentar a ansiedade.
O único benzodiazepínico recomendado é o midazolam. O diazepam tem absorção irregular.
Fobia específica: medo irracional e persistente de um determinado objeto ou situação. Acomete cerca de 5% a 10% da população geral, sendo mais comuns nas mulheres. Medo de elevador, lugares altos... Essa ansiedade pode ser tanta que pode gerar um ataque de pânico isolado como resposta à exposição por determinado estímulo.
Tipos: animal, ambiente natural: altura, tempestade, água como mar, cachoeira, etc. Sangue-injeção-ferimento; situacional (aviões, elevadores, locais fechados, etc).
Transtorno de ansiedade social: é o medo acentuado e persistente de passar por situações embaraçosas ou humilhantes em certos contextos sociais. Acomete cerca de 3% da população geral.
Em ambas a pessoa reconhece que o medo é excessivo, porém a exposição ao estímulo provoca ansiedade podendo assumir a forma de um ataque de pânico.
O paciente apresenta a ansiedade antecipatória quando percebe a aproximação do objeto ou situação fóbica. Quando não é possível evitar, o paciente vivencia a situação com muito sofrimento.
Atitude contrafóbica.
O tratamento consiste em técnicas de exposição e terapia comportamental.
O tratamento é também com antidepressivo. A terapia comportamental com técnicas de dessensibilização também é usada.
Muita gente se torna alcoólatra para resolver esse tipo de problema.
À medida que o tempo passa numa situação de estresse, o medo só vai aumentando.
Transtorno obsessivo-compulsivo:
É um quadro mais grave. Tem um prognóstico pior.
Obsessões e/ou compulsões que causam acentuado sofrimento, consomem tempo ou interferem na rotina ocupacional ou nos relacionamentos sociais do paciente.
Obsessões: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentados como intrusivos e inadequados.
Compulsões: comportamentos ou atos mentais que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser seguidas.
A prevalência é de 2,5% na população geral. Acomete homens e mulheres em igual proporção, incidência maior nos meninos durante a adolescência.
A maioria dos casos – 75% - apresentam obsessões associadas às compulsões.
1/3 dos pacientes com bom prognóstico e 1/3 com péssimo prognóstico.
As obsessões geram ansiedade e as compulsões têm a função de aliviar a ansiedade gerada pela obsessão.
Tratamento: associação de antidepressivos e terapia comportamental. Clomipramina. ISRS.
Usa-se doses bem maiores, por ex 80mg de fluoxetina. Venlafaxina: até 375mg já foi usado.
Alguns casos associa-se antipsicóticos, grave.
A maioria destes pacientes demora anos até procurar atendimento médico. Mesmo assim geralmente procuram médicos de diversas especialidades, exceto o psiquiatra.
Os padrões mais comuns são obsessão por contaminação; de dúvida; pensamentos obsessivos diversos (principalmente de conteúdo sexual) e a seguir simetria ou precisão (que pode levar a uma compulsão de lentidão).
Pensamento mágico: se eu não fizer determinado ato, algo vai acontecer.  Tem um pé na psicose. Por isso em alguns casos usa-se antipsicótico.
Transtorno de estresse pós-traumático:
Ocorre em pessoas que foram expostas a um evento traumático (estupro, seqüestro, acidente, catástrofe natural) ou o presenciaram em terceiros. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.
O evento traumático é persistentemente revivido, revivecências (recordações, sonhos, etc).
O paciente fica embotado. Comportamento evitativos.
Tratamento psicoterápico e farmacológico.
Neurótico de guerra por exemplo. Freud chamava de neuróticos pós-traumáticos.
Etiologia:
o   Fatores biológicos (genéticos, alteração neurotransmissores, etc)
o   Comportamental
o   Psicossocial
Lembre-se que todos esses diagnósticos são de exclusão.
Os transtornos de ansiedade apresentam comorbidades freqüentes com transtornos depressivos e dependência química.
Transtorno de ansiedade generalizada:
Ansiedade ou preocupação excessiva sobre diferentes circunstâncias da vida durante a maior parte dos dias, por pelo menos seis meses.
Apresenta prevalência ao longo da vida em torno de 5%.
Tratamento é realizado com a associação de psicoterapia, antidepressivos e benzodiazepínicos.
Duração de anos.

Transtornos dissociativos


É um conjunto de transtornos.
Mecanismos de defesa: todos usam mecanismos psíquicos de defesa para se proteger de dor emocional, angústia.
Projeção: atribuição de sentimento meu ao outro. Aquele professor está me perseguindo. Na verdade o aluno tem raiva do professor. O paciente paranóico tem hostilidade a uma pessoa e diz que a pessoa é que não gosta dele.
Negação: o paciente nega, porque a notícia para ele é dura. Naquele momento ele não dá conta do recado. Gera muita angústia.
Intelectualização ou racionalização: injustiça social... Estuda-se aquilo para defender da angústia que possa causar.
Os mecanismos vão dos mais primitivos ao mais sofisticados. Quando o estímulo é poderoso usa-se estímulos primitivos, a projeção e negação. Já a intelectualização, racionalização, humor e altruísmo, são usados em estímulos menos agressivos.
Depende da condição mental da pessoa. Os menos capacitados usam os primitivos.
Dissociação: desligamento emocional em relação a um fato. Mecanismo de defesa.
Transtorno dissociativo: distúrbios das funções mentais responsáveis pela identidade de si próprio, tais como memória, pensamentos e afeto. São perturbações dessas funções, que estão todas integradas entre si. Divide-se para fins didáticos e diagnóstico. Memória, pensamento e afeto nos dão a personalidade, dizem quem somos.
Etiologia:
Aspectos psicodinâmicos: reação ao estresse.
I-Amnésia dissociativa:
Um ou mais episódios de incapacidade de recordar informações pessoais importantes, em geral de natureza traumática ou estressante, e demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal.
A memória de curto prazo tem armazenamento frágil. Vários fatores, como o trauma mecânico pode danificá-la.
Jovem de 18 anos é encontrado vagando em uma floresta. Mostrou-se incapaz de recordar eventos de ate cinco dias antes. ... Foi submetido a entrevista com amobarbital sódico, quando revelou que durante o acampamento foram assaltados e os companheiros mortos, conseguindo ele fugir dos assaltantes.
Amobarbital sódico: soro da verdade. O paciente rebaixa a consciência e perde a inibição. Aparece com mais facilidade conteúdos reprimidos.
II- Fuga dissociativa
Caracteriza-se por mudança súbita de casa ou do local de trabalho, com incapacidade de lembrar-se do passado e adoção parcial ou total de uma nova identidade.
Homem de 42 anos se envolveu em discussão e luta corporal no restaurante em que trabalha. Em acareação por policiais disse chamar-se Pedro Antonio. Foi encaminhado para emergência e admitiu não recordar de fatos da sua vida, mas não pareceu perturbado por isso. Essa pessoa, na verdade era um executivo em outra cidade. Ele assumiu outra identidade. Trabalha agora em um restaurante. O que fazer para ajudar essa pessoa?
Antes de o sujeito enlouquecer, psicotizar, ele se desliga, para não queimar o circuito. Algumas funções são desconectadas uma das outras.
III- transtorno dissociativo de personalidade:
Presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos, cada qual determinando o padrão de comportamento da pessoa no período em que predomina.
Paciente cyber: paciente clássico.
Amigo oculto: filme de um sujeito com transtorno dissociativo.
Quadros graves, tratamento difícil, com psicoterapia, hipnose.
São aspectos da personalidade na mesma pessoa. São expressões de uma única pessoa que não sabe lidar com esses aspectos.
Ex: uma pessoa extremamente pudico, moralista que tem um outro lado extremamente liberal, libertinista.
Pode se relacionar a abusos na infância, maus tratos.
A hipnose é um estado dissociativo hipnótico.
Marcela, 35 anos de idade, é encaminhada ao psiquiatra para tratamento de dores de origem psicogênica. ... Ao longo das sessões ficou claro que a personalidade alternativa era tão hostil quanto Marcela era dócil e altruísta. Além disso seis outras personalidades alternativas revelam-se, com características dispostas ao longo de um continnum entre dependência e agressividade.
IV- Despersonalização:
Alteração persistente e recorrente na percepção de si mesmo. Caracteriza-se por sensação de estranheza quanto a si próprio, e (ou) de ser observador externo do próprio corpo ou mente.
Desrealização: estranheza em relação ao ambiente.
Paciente de 20 anos, encaminhado ao neurologista por episódios de estar fora do corpo. Pensamentos atrapalhados. Gradualmente o quadro desaparecia após algumas horas. Como temia o surgimento de uma crise enquanto estivesse dirigindo, deixou de fazê-lo. Além disso, passou a sair de casa apenas quando estritamente necessário.
Existe um nível de estresse o qual nenhuma mente está preparada.
Sempre pensar na organicidade. Lembrar que em psiquiatria é comum a existência de comorbidades.
Diagnóstico diferencial:
Psiquiátricas:
·         Psicose
·         Depressão
·         Transtorno de personalidade
·         Efeito de substâncias
Não psiquiátricas:
·         Neurológicas
·         Distúrbios metabólicos
Tratamento:
-farmacológico: entrevista sob efeito de benzodiazepínico ou barbitúricos.
- psicoterapia/hipnoterapia
Curso e prognóstico:
-remissão espontânea (transtornos I e II)
-cronicidade (transtornos III e IV)

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