Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Print version ISSN 0100-6991
Rev. Col. Bras. Cir. vol.35 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2008
doi: 10.1590/S0100-69912008000100011
ARTIGO DE ATUALIZAÇÃOO acesso glissoniano intra-hepático nas ressecções do fígado
The intra-hepatic glissonian approach for liver ressections
Antonio Cavalcanti de A. Martins TCBC-PEI; Marcel Autran C. Machado TCBC-SPII
ICirurgião do Serviço de Cirurgia Geral – IMIP; Escola Pernambucana de Saúde FBV-IMIP; Mestre e Doutorando em Cirurgia pela UFPE
IIProfessor Livre Docente da USP-SP
Endereço para correspondência
ABSTRACT
The intra-hepatic glissonian approach has been considered an advance in the modern hepatic surgery by allowing a safe resection, with minor bleeding and maximum preservation of hepatic tissue. This paper explores the history, the anatomy, the techniques and how to perform and understand the intra-hepatic glissonian approaches.
Key words: Hepatectomy; Anatomy; Liver; Surgery
INTRODUÇÃO
A melhor resolução dos exames de imagem e o aprendizado decorrente do seguimento de pacientes de alto-risco (pacientes cirróticos e com câncer colorretal) tem resultado na detecção de lesões hepáticas cada vez menores e múltiplas. Para essas lesões, as grandes hepatectomias são inadequadas, havendo necessidade de ressecções hepáticas segmentares1.
O conhecimento anatômico detalhado é o pré-requisito fundamental para esse tipo de procedimento, uma vez que a filosofia da cirurgia hepática moderna baseia-se na remoção completa do tecido tumoral, com preservação máxima do parênquima sadio, através de uma ressecção segura, sem sangramento1. O acesso glissoniano intrahepático destaca-se como uma técnica de abordagem aos pedículos intra-hepáticos cujos principais objetivos são assegurar a redução do sangramento intra-operatório e garantir a preservação da vascularização do parênquima hepático subjacente, resultando na ressecção da menor quantidade de fígado necessária ao tratamento2,3. O fundamento básico que garante uma ressecção hepática segura através da técnica glissoniana intra-hepática é anatômico: enquanto o método clássico de abordagem das estruturas do pedículo hepático prevê o isolamento da veia porta, artéria hepática e via biliar fora da substância hepática, na técnica glissoniana intra-hepática, o parênquima é incisado junto à fissura hepática principal e o isolamento das estruturas do pedículo (veia porta, artéria hepática e ducto biliar) é feito dentro do fígado onde essas estruturas são envelopadas por uma bainha derivada da cápsula de Glisson2-5.
A realização da técnica glissoniana intra-hepática, no entanto, não é simples. Como essa técnica interessa especificamente ao cirurgião hepático, seu aprendizado tem envolvido períodos prolongados de observação da prática cirúrgica em centros especializados. A realização bem sucedida da técnica glissoniana intra-hepática, demanda uma compreensão tridimensional da anatomia hepática, aliada a um nível de destreza motora cuja obtenção pode ser facilitada pelo treinamento em um Laboratório de Cirurgia1.
HISTÓRICO
A cirurgia hepática no século XX
Wendell6, em 1911, foi o primeiro e aceitar clinicamente a descrição de Cantlie e realizar a primeira hepatectomia direita utilizando a ligadura de estruturas hilares, no entanto, a aceitação universal da anatomia segmentar hepática só aconteceu a partir de 1957 com os trabalhos de Claude Couinaud7. Ele tornou a anatomia segmentar hepática clinicamente aplicável através da numeração dos segmentos de I a VIII7.
Um contínuo progresso científico e a experiência da II Guerra Mundial fizeram com que Jean Louis LortatJacob8, um ex-cirurgião de guerra, na época lotado no Hospital Brousse de Paris, realizasse a primeira ressecção hepática anatômica com controle vascular prévio. Esse relato chamou muita atenção na comunidade cirúrgica na época e seus efeitos foram potencializados pelo relato do cirurgião americano J. K. Quattlebaum9, que havia realizado uma lobectomia direita quatro meses após Lortat-Jacob. No Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 14 meses após Jacob e 10 meses após Quattlebaum, George T. Pack também realizou uma hepatectomia direita e foi o primeiro a descrever e documentar a regeneração do fígado humano após esse procedimento 10,11.
Trabalhando em sentido oposto a essa corrente de pensamento, Lin et al.12, promulgaram e defenderam a técnica de digitocrasia ("finger-fracture") que consistia em hepatotomia e ligadura dos pedículos intra-hepáticos encontrados. Através dessa técnica, removia-se um lobo hepático em 10 minutos, às custas de uma reposição média de 2000ml de sangue. Apesar das desvantagens, essa técnica representou uma forma primitiva de uma abordagem intra-hepática a um pedículo glissoniano.
O instrumental diagnóstico para a cirurgia hepática era bastante limitado nas décadas de 50 e 60. Existiam apenas a arteriografia e alguns marcadores tumorais. A ultra-sonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) tornaram-se disponíveis para uso clínico. Além disso, métodos diagnósticos invasivos delicados como a colangiografia endoscópica retrógrada e a colangiografia transparieto-hepática surgiram no contexto da investigação das doenças hepatobiliares. A utilização da USG trans-operatória por Makuuchi13 mudou efetivamente o tratamento dos hepatocarcinomas em pacientes cirróticos, facilitando a abordagem, especialmente das lesões menores que 5cm, não palpáveis pelo cirurgião. A laparoscopia e a USG laparoscópica nos anos 90 aumentaram a acurácia diagnóstica e a capacidade de determinar o estágio pré-operatório da doença. Os índices de laparotomias desnecessárias caíram e a ressecabilidade das lesões hepáticas aumentou14.
O acesso glissoniano – visão histórica
Com esses avanços, consolidou-se gradualmente a noção de que ressecções hepáticas simples poderiam ser realizadas com o uso de hepatotomias limitadas e controle intrahepático e (extra) glissoniano da tríade portal.
O resgate das técnicas de controle intra-hepático preconizadas inicialmente por Lin et al.12, Tung & Nguyven15foi iniciado por Couinaud16, que utilizou a bainha de Glisson para a realização de uma hepatectomia esquerda.
Galperin e Karagiulian17 relataram o isolamento bilateral dos pedículos portais sem abertura da bainha de Glisson, utilizando os dedos (acesso glissoniano intra-hepático).
Baseados na teoria de Couinaud16 e fundamentados nos princípios técnicos de Galperin e Karagiulian17, Launois e Jamieson desenvolveram e padronizaram a chamada técnica de acesso posterior aos pedículos glissonianos intra-hepáticos, aplicando-a para várias hepatectomias2,3. Blumgart e Fong, acrescentaram flexibilidade ao procedimento, utilizando grampeadores18.
Batignani19 enfatizou o conceito do "descolamento da placa hilar" para o acesso extra-glissoniano extra-hepático ao pedículo direito. Esse método promove a realização de hepatectomia direita dispensando a incisão do lobo caudado.
Recentemente, Machado et al., aperfeiçoaram e refinaram a abordagem da placa hilar, através da realização de pequenas incisões perihilares que possibilitam o isolamento seletivo e/ou superseletivo dos pedículos glissonianos do fígado direito. Posteriormente ampliaram o conceito para os segmentos do fígado esquerdo20-22.
A técnica glissoniana intra-hepática posterior2,3 e a padronizada aos segmentos do fígado direito20,21 serão descritas detalhadamente a seguir.
Anatomia cirúrgica do fígado
O fígado é dividido pela fissura umbilical e pelo ligamento falciforme em dois lobos: o lobo direito, o maior, e o lobo esquerdo. Na superfície inferior do lobo direito está a fissura hilar transversa, que constitui o limite posterior desse lobo. A porção do lobo direito localizada anteriormente a essa fissura é chamada de lobo quadrado, limitado à esquerda pela fissura umbilical e a direita pela fossa vesicular. Posterior a fissura hilar transversa, está o lobo caudado ou de Spiegel. O fígado é, portanto, grosseiramente dividido em dois lobos principais e dois acessórios que são individualizados por fissuras bem definidas (fissura umbilical e hilar transversa). Esses são os conceitos básicos da anatomia morfológica do fígado (Figura 1A e B).
O entendimento da anatomia funcional do fígado iniciou-se a partir dos trabalhos de Cantlie23, MacIndoe & Counseller24, Hjortsjö24, Goldsmith & Woodburne24 e finalmente Couinaud7, em 1957. Essa revolução do entendimento anatômico clássico do fígado, que possibilitou o surgimento da anatomia hepática cirúrgica, consolidou-se em 1957 quando Couinaud7 demonstrou que a segmentação hepática baseia-se na distribuição intraparenquimatosa da artéria hepática, ducto biliar e veia porta (tríade portal). O conhecimento da segmentação portal e a localização das veias hepáticas é o fundamento anatômico que hoje norteia as ressecções regradas do fígado.
Para a anatomia funcional, não mais o ligamento falciforme, mas sim a cisura portal principal, uma linha imaginária que se estende do ponto médio da fossa vesicular até a margem esquerda da veia cava supra-hepática (linha de Cantlie)23, determina a divisão do fígado em lobos direito e esquerdo (Figura 1A). A cisura portal principal corresponde ao trajeto da veia hepática média. A veia hepática direita divide o setor medial (ou anterior) do lateral (ou posterior) do lobo direito, que por sua vez são constituídos pelos segmentos V e VIII e VI e VII respectivamente. A linha que divide esses setores e que corresponde ao trajeto da veia hepática direita é chamada de cisura portal direita. A veia hepática esquerda, o correspondente da cisura portal esquerda, subdivide-se em dois ramos. O menor desses ramos drena o setor posterior (segmento II), enquanto o maior direciona-se ao setor anterior, constituído pelos segmentos III e IV. A fissura umbilical, na superfície externa do fígado ajuda a reconhecer os limites entre os dois segmentos do setor anterior, enquanto a cisura portal esquerda marca a transição entre os setores anterior e posterior do lobo esquerdo. Atrás da veia porta e do segmento IV do lobo esquerdo, localiza-se o segmento I, que corresponde, na anatomia clássica, ao lobo caudado ou de Spiegel.
Essa descrição, feita por Couinaud7, que apresenta o fígado dividido em duas partes e composto na sua totalidade por oito segmentos numerados por algarismos romanos é hoje aceita universalmente (Figura 2).
A utilidade cirúrgica dessa segmentação deriva do fato de que as estruturas da tríade portal, na sua entrada e trajetória no parênquima hepático, estão envoltas por uma extensão da cápsula hepática que permite o isolamento do pedículo como um todo7. Essa peculiaridade anatômica já havia sido demonstrada por Johannis Walaeus em 1640, dois anos antes da descrição da cápsula conjuntiva do fígado por Glisson24. A ausência desse envoltório na porção extra-hepática leva a necessidade da dissecção individualizada das estruturas do pedículo, uma tarefa custosa, dificultada pela presença de alterações anatômicas freqüentes nessa área. Já na dissecção intra-hepática, possibilitada pela presença da bainha conjuntiva resistente, o pedículo é isolado como um todo e seu pinçamento intra-operatório pode ser realizado. Essa manobra de pinçamento auxilia a delimitar a área de ressecção, através da mudança de coloração do fígado2,3.
Técnicas de ressecção hepática
Visão geral
As ressecções hepáticas podem ser anatômicas (regradas) ou não anatômicas (não-regradas). As técnicas nãoregradas desconsideram os conceitos funcionais de segmentação hepática. A secção do parênquima faz-se sem controle do influxo e da drenagem vascular.
É sabido que o resultado oncológico das hepatectomias regradas é bem melhor ao longo prazo25, porém, existem algumas situações nas quais uma ressecção nãoregrada pode ser a melhor escolha terapêutica. Ressecções hepáticas em pacientes cirróticos, ressecção de sarcomas que invadem o fígado e tumores neuroendócrinos são exemplos onde ressecção não-regrada pode ser a primeira escolha. Pacientes cirróticos, com baixa reserva funcional, suportam apenas ressecções de pequena quantidade de tecido hepático (ressecção em cunha). Nos sarcomas com invasão hepática, a ressecção em bloco pode aumentar a sobrevida, enquanto que nos tumores neuroendócrinos, a diminuição da massa promove melhora dos sintomas relacionados à secreção hormonal20.
As técnicas regradas, por sua vez, podem ser agrupadas em técnicas glissonianas e não-glissonianas (abordagem clássica). Na abordagem clássica, as estruturas da tríade portal são isoladas e ligadas fora do parênquima, o que significa que basicamente apenas duas cirurgias podem ser realizadas: hepatectomias esquerda e direita. Com o uso dessas técnicas, o princípio moderno de preservação máxima do parênquima não pode ser obtido e é comum que os defensores dessa abordagem realizem cirurgias extensas na vigência de pequenas lesões20.
A técnica idealizada por Tung15, preenche algumas características de uma abordagem glissoniana, já que o parênquima hepático é aberto na linha da fissura hepática principal e, após a incisão de uma quantidade razoável de tecido hepático, os pedículos portais direito e/ou esquerdo podem ser isolados em sua porção intra-hepática. No entanto, além de seccionar grande quantidade de parênquima, esse método não prevê o isolamento segmentar dos pedículos.
A técnica glissoniana intra-hepática posterior
Convencionou-se chamar técnica glissoniana intrahepática a abordagem cirúrgica dos segmentos hepáticos baseada na presença da cápsula de tecido conjuntivo que acompanha as estruturas que entram e saem do pedículo. Essa técnica difere da técnica clássica de ressecção hepática por adotar o uso de incisões no parênquima, para acesso, em bloco, da porção específica do pedículo que se distribui ao segmento desejado. A técnica glissoniana intra-hepática posterior difere ainda da técnica clássica por executar o isolamento das veias hepáticas ao final da hepatotomia 2,3.
Para realizar a técnica glissoniana intra-hepática, o fígado é mobilizado de modo habitual para expor a superfície visceral. Os ligamentos falciforme e triangular são liberados, na dependência do tipo de hepatectomia a ser realizada. Se existente, a vesícula biliar pode ser liberada do seu leito e usada, durante o procedimento, para tracionar o ducto hepático e servir de guia para a identificação da porta hepatis.
Para isolamento das divisões principais do pedículo hepático, duas incisões do parênquima são necessárias, sendo uma posterior e outra anterior ao hilo (Figura 3). Existem duas maneiras de realizar essas incisões e a hepatectomia direita pode ser feita usando ambas as técnicas. A divisão do parênquima pode ser feita com eletrocautério, digitoclasia e ligadura ou bisturi ultra-sônico, sob pinçamento temporário do hilo hepático (manobra de Pringle)26. No primeiro método, uma incisão localizada 0,5cm à direita e no sentido da veia cava inferior, é feita no processo caudado. A segunda incisão é realizada anterior ao hilo, na fossa vesicular, na base do segmento IV. O dedo ou um instrumento rombo é inserido através da incisão posterior do parênquima, em direção à incisão anterior, isolando a bainha desejada (Figura 4). Com o pedículo liberado, a bainha isolada pode ser seletivamente pinçada e a mudança de coloração do fígado confirmará o isolamento da porção correta do pedículo. Nesse estágio, as subdivisões mais centrais do pedículo podem ser isoladas através da dissecção proximal ao longo da bainha, reduzindo a área de ressecção ao menor número de segmentos necessários para remoção adequada da lesão 2,3,5 (Figura 5).
O segundo método, usado com mais freqüência, posiciona as incisões em sentido horizontal. A incisão anterior estende-se do leito da vesícula até a fissura umbilical próxima ao hilo. O parênquima hepático pode ser empurrado para cima, de maneira semelhante ao descolamento da placa hilar descrita por Couinaud7. A incisão posterior ao hilo é feita imediatamente anterior ao processo caudado (Figura 3). O dedo indicador do cirurgião é insinuado por essa incisão até atingir a abertura hilar anterior. A incisão posterior pode, por vezes, ocasionar um sangramento maior, como resultado da secção de pequenas veias hepáticas. Esse sangramento, em geral, cessa espontaneamente. Após o isolamento das bainhas direita e esquerda, uma fita pode passada em torno de cada uma delas para promover sua tração.
A partir do pedículo direito, a bainha pode ser dissecada no sentido da periferia do órgão. A primeira subsecção do pedículo a ser encontrada é a do segmento V, logo atrás do leito da vesícula biliar. Apesar da anatomia das divisões anterior e posterior do pedículo direito ser bastante variável, Blumgart4,5 descreve que a bainha medial direita (segmentos V e VIII) é usualmente encontrada com essa manobra. Já a bainha do segmento VII permanece escondida, em uma localização posterior ao pedículo principal direito. O pinçamento seletivo dessas bainhas pode delinear, precisamente, a área a ser ressecada (Figura 5).
Para operações no fígado esquerdo a abordagem descrita acima pode ser utilizada, no entanto, a bainha esquerda pode ser isolada sem a necessidade do acesso posterior, apenas afastando-se a base do lobo quadrado. Caso o acesso posterior seja utilizado, o pequeno omento deve ser aberto para expor o processo caudado medialmente.
Técnica padronizada de acesso aos segmentos do fígado direito
O acesso intra-hepático aos pedículos glissonianos modificado por Machado20,21 visa a obter, por meio de três pequenas incisões sobre o parênquima, acesso seletivo aos pedículos glissonianos do fígado direito.
Inicialmente, o fígado direito é todo mobilizado e o hilo hepático é circundado com fita cardíaca e aplicado um torniquete, caso seja necessária a manobra de Pringle26, que não precisa ser realizada rotineiramente. A fita cardíaca propicia a tração caudal do hilo hepático e o estiramento do tecido conjuntivo que recobre as estruturas do pedículo portal, possibilitando uma melhor visualização da placa hilar. O próximo passo é a realização de uma colecistectomia.
Realiza-se, então, uma pequena incisão horizontal no parênquima, com bisturi elétrico, logo acima da placa hilar. Essa manobra é complementada através da dissecção romba por 12cm de profundidade, de modo a expor o pedículo glissoniano do fígado direito. Para esse passo complementar, o autor recomenda o uso de um aspirador infantil metálico, como meio de obter uma fácil dissecção romba. O objetivo final de toda a manobra é identificar a margem medial (esquerda) do pedículo direito, que delimita a bifurcação do hilo hepático20,21.
Com o acréscimo de duas pequenas (5 mm) incisões verticais, uma na borda lateral direita do leito vesicular e outra no segmento VII, no local da junção com o lobo caudado pode-se isolar parte ou todo o pedículo direito (Figura 6A). Com a margem esquerda do pedículo direito demarcada, introduz-se uma pinça curva grande (Mixter ou Gray) pela primeira incisão. De acordo com a direção em relação às incisões verticais e o ângulo que a pinça percorre pode-se isolar o pedículo hepático direito inteiro (A-C) (Figura 6) e as tríades glissonianas anterior (A-B) e posterior (B-C) (Figura 6B e C) (segmentos VI/ VII e segmentos V/VIII respectivamente). Para o isolamento do pedículo posterior direito (V e VIII), a pinça deverá percorrer um trajeto mais profundo e curvilíneo ligando as duas incisões verticais (Figura 6C). É possível evitar a entrada na pinça no pedículo, utilizando-se a informação tátil derivada da presença da subsecção da bainha de Glisson: enquanto o fígado circunjacente é bem mais macio e pouco resistente, o conteúdo do pedículo, envolto na bainha, é mais firme e oferece resistência à ponta do instrumento20. É uma abordagem que promove um acesso rápido, seguro e preciso dos segmentos do fígado direito, dispensando a perigosa e demorada dissecção do pedículo hepático. Após o isolamento desses pedículos, é possível realizar a ressecção isolada de cada segmento (V, VI, VII ou VIII)20,21.
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Recebido em 26/03/2007
Aceito para publicação em 23/05/2007
Conflito de interesses: nenhum
Fonte de financiamento: nenhuma
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral – IMIP e Escola Pernambucana de Saúde FBV-IMIP.
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