Transtornos Depressivos.

2º maior causa de incapacitação até 2010. 1/4 recebe tratamento.

Prevalência em mulher/homem: 5/2. Duas vezes mais comum nas mulheres. Idade de início na terceira década.

Causas:

Não é uni causal . Vários elementos: aspecto genético, grupamentos familiares com alta prevalência, mesmo famílias sem maiores problemas. São ditas endógenas, sem causa externa desencadeante. Esses são os quadros depressivos que melhor respondem aos antidepressivos.

Estressores externos: econômicas, familiares, perdas (morte, saúde, pela limitação, incapacidade, dor crônica), mudanças de vida. Toda forma de estresse constante pode levar ao desenvolvimento da depressão.

O uso crônico de corticóide, bem como o hipotireoidismo podem desencadear a depressão.

Quadro clínico:

· Humor deprimido ou irritável.

· Ansiedade. Bastante comum.

· Alteração de apetite e sono. O paciente tende a comer menos e ter insônia.

· Dificuldade de sentir prazer. Anedonia.

· Queixas físicas: dor de cabeça, dor muscular, cansaço físico. Qualquer diagnóstico psiquiátrico é de exclusão.

· Hipocondria, como a crença de estar com alguma doença.

· Diminuição do libido.

· Agitação ou retardo psicomotor.

· Redução da concentração. No idoso é marcante. Na literatura existe o termo pseudo-demência: síndrome depressiva com sintomas marcantes.

· Fadiga ou perda de energia.

· Culpa ou inutilidade.

· Delírios. Crença forte e inabalável em algo que não está acontecendo.

· Desesperança.

· Idéias de morte.

Complicações:

· Suicídio: é a maior preocupação. 90-95% das tentativas estão associadas a transtorno psiquiátrico. Não é raro.

· Abuso de substâncias. O lazer acaba virando dependência. Começa o problema quando há perdas pelo uso da substância. Perde saúde física, respeito, cônjuge, casa...

Diagnóstico diferencial:

· Condições médicas: tumores, hipotireoidismo, cushing, addison...

· Medicamentos: corticóides, interferon, alfametildopa, isoniazida. Por si só são capazes de desencadear episódio depressivo.

· Drogas. Usuários de cocaína após vários dias.

· Trantornos psiquiátricos:

Transtorno bipolar do humor: é comum a depressão como episódio polar inicial. Então procura-se por dados epidemiológicos.

Esquizofrenia: também no início da doença pode confundir.

Transtornos de personalidade: alguns lados da personalidade são mais primitivos e não toleram frustração, pode ser confundido com depressão.

Tipos de depressão:

· Depressão maior: leve com ou sem sintomas psicóticos, moderada e grave. Transtorno é recorrente?. Episódio isolado ao longo da vida?.

· Distimia: transtorno crônico, no mínimo 2 anos, e 1 ano em crianças. A pessoa se sente triste na maior parte do tempo. O mais comum é a não interrupão das atividades. Normalmente são mal humoradas e rabugentas. 5-6% da população. Não escolhe sexo. Taxas semelhantes no gênero. Depressão dupla: o distímico que faz um episódio depressivo. Dor crônica: tende a desenvolver distimia. Homossexualismo quando não aceito também pode levar à distimia.

Tratamento:

Antidepressivos: psicoterapia dá conta de episódio depressivo leve, desde que bem conduzida. A psicoterapia pode aumentar o risco de suicídio em casos graves.

Os mais antigos são os heterociclicos: Amitriptilina... tetracíclicos e tricíclicos. São eficazes, mas tem efeitos colaterais. Não é pra todo mundo. Em idosos não pode haver bloqueio de ramo. Pode levar bloqueio AV total. Deve-se pedir avaliação cardiológica. Maprotilina: único tetracíclico no Brasil.

Inibidores da monoamino oxidase (IMAO). Os neurotransmissores catecolaminas são moduladores do humor. Seu aumento controla os sintomas. Precisa mexer radical na alimentação do cidadão. Não pode comer queijos... tudo que tem tiamina. É pouco usado pelo risco do não seguimento da dieta. Não se associa a outros medicamentos, pelo grande aumento de catecolaminas. Seleginina, tramilcipramina, mocloprimida.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. (ISRSs). São os mais usados. Fluoxetina. Sertralina, Citalopran, Excitalopran... são mais seguros e com efeitos colaterais mais suportáveis. No começo o paciente pode ficar agitado e inquieto.

Dupla ação: agem inibindo recaptação de serotonina e catecolaminas. Venlafaxina. Duloxetina. Desvenlafaxina.

Dopamínicos: bupropiona. Foi lançada inicialmente para tratamento de tabagismo, com o nome de ziban. Parece que na mulher pode levar ao aumento da libido.

Outras medicações: benzodiazepínicos (tempo limitado), neurolépticos (ajuda sair de uma crise com psicose), associações medicamentosas: lítio, hormônios tireoidianos, antidepressivos. Os antidepressivos são eficazes em até 80% dos casos, nos outros 20% usam-se associações.

ECT: Eficaz em 90% dos casos. Ficou estigmatizado. É feito ambulatorialmente. 12 a 15 sessões. 3 vezes por semana. Observar osteoporose, pode levar fratura patológica. Importante uma tomografia. Processos expansivos intracranianos é contra-indicação obrigatória.

Contra-indicação relativa: AVC ou IAM recente. Em gestante não tem efeito sobre o feto. Pode ser mais seguro.

Efeitos adversos: amnésia retrógrada.

Noções de psicopatologia.

Entrevista e exame de estado mental: desde longe até o presente, é longitudinal. O estado mental é a percepção de elementos de psicopatologia.

A entrevista, juntamente com observação cuidadosa do paciente é o principal instrumento.

Humor é a emoção global e prolongada que o paciente experimenta e relata de maneira subjetiva.

Afeto é a resposta emocional atual do paciente, inferida a partir de sua expressão facial e comportamento.

Nem sempre afeto e humor andam juntos. O humor pode estar dissociado do afeto compatível a este humor.

Distúrbios do humor:

· Adequação x inadequação afetiva

· Embotamento afetivo: achatamento afetivo: a pessoa perde a condição de modular o humor. Há uma faixa considerada normal. Pacientes com esquizofrenia parecem estar sempre com a mesma cara. Perdem a capacidade de expressar seu humor.

· Redução grave na intensidade do tom sentimental externalizado.

· Alexitimia: pacientes maníacos são altamente irritáveis. A pessoa não percebe o quanto seu humor está patológico. O paciente não se enxerga.

· Incapacidade de ter consciência das próprias emoções ou humores

· Anedonia: perda da capacidade de sentir prazer em atividades antes descritas como prazerosas. Às vezes aparece na esquizofrenia.

· Depressão/melancolia: oposto da mania, neste contexto, é um sentimento de tristeza contínua.

· Mania: alegria despropositada, o tempo todo, isso enquanto sintoma.

Mecanismos de defesa: estratégias da mente para se proteger da ansiedade. Todos nós usamos o tempo todo. Um desses mecanismos é a dissociação. O paciente se desliga mentalmente de uma situação de angústia.

Pensamento: processo ou forma de pensamento é a maneira como os indivíduos reúnem idéias.

Distúrbios:

· Associação por assonância: associação de palavras por ordem semântica, pelo significado que elas têm. O paciente confuso pode associar por semelhança de sons. Sinal de tremenda perturbação mental.

· Descarrilhamento (afrouxamento de associações): Pacientes psicóticos perdem essa condição de juntar palavras formando um sentido, as idéias começam a se fragmentar, surgindo o descarrilhamento. Experiências traumatizantes podem psicotizar a pessoa.

· Fuga de idéias: vai longe nas idéias e o assunto final não tem nada a ver com o início de uma conversa.

· Neologismos: coisa de paciente psicótico. É a formação de palavras que não existem no dicionário. É o que o poeta faz, com outro objetivo. Na criança não significa que seja patológico, elas estão em processo de formação das palavras.

· Perseverança: persistência de um determinado raciocínio quando ele não se faz mas necessário, se mantém de uma maneira estereotipada, sem razão mais para este pensamento estar ali.

· Bloqueio de pensamento: fuga do pensamento. Inacabado. Deixa de ser formulado.

Conteúdo do pensamento: são as idéias presentes na vida mental do indivíduo.

Distúrbios:

· Delírios: crença forte e inabalável em algo que não está acontecendo. Delírio bizarro: diz respeito a experiências que não fazem parte do rol de vivências comuns às pessoas. Não bizarro é quando há o benefício da dúvida, de que aquilo pode ter acontecido. Paranóide, perseguição, de defesa, de grandeza, delírio de referência está dentro do delírio persecutório. O delírio paranóide acontece muitas vezes com delírio de grandeza.

· Obsessões: pensamentos intrusivos e repetitivos. A pessoa percebe o pensamento como incômodo. Em geral desenvolve-se a compulsão para realização de rituais.

Senso-percepção: tomada de consciência de estímulos sensoriais.

Distúrbios:

· Alucinações: percepção de estímulos sensoriais não presentes:

· Auditiva (acúfeno: forma primitiva, pouco desenvolvida, é como se escutasse várias vozes conversando, sem distinção do quê e quem está falando. Eco de pensamento: é como se ouvisse repeteco do pensamento.

· Visuais: (liliputianas: viagens de Gulliver, ele foi parar num lugar onde todos os seres são pequenos, fotopsias (escotomas em pacientes epiléticos).

· Táteis: sensação de coceiras em psicóticos.

· Olfativa: em geral associado a quadro orgânico, cacosmia por exemplo.

· Cenestésicas (ou somáticas): sinônimo de alucinação somática. Cérebro ardendo. São percepções viscerais, associadas, via de regra a experiências impossíveis de serem sentidas.

· Cinestésicas: lembrar de energia cinética. É a percepção de que parte do meu corpo está se movimentando.

· Sinestésicas: lembrar de tecido de ligação. É a fusão de diferentes habilidades sensoriais.

• Ilusões: diz respeito a uma percepção distorcida de um estímulo sensorial que está presente.

Atenção: Esforço que a pessoa exerce para se concentrar em determinados estímulos, determinados aspectos de uma experiência. Pode acontecer por diversas razões, por estímulos internos ou externos.

Distúrbios:

• Distração: o paciente não foca atenção.
  
• Hipervigilância: atento, hipervigiliante ao ambiente, numa situação paranóide.

Memória: processos envolvidos no armazenamento e recuperação de informações. Processos cognitivos.

Níveis de memória:

• Imediata: avaliada clinicamente pedindo para o paciente repetir palavras na ordem dita.
  
• Recente: diz respeito a informações colhidas há poucas horas.
  
• Remota: vai a anos, está mais firmemente impregnada no SNC.

Memória episódica ou auto-biográfica é perdida na esquizofrenia.

Memória semântica: conhecimentos gerais.

Distúrbios:

• Amnésia (anterógrada x retrógrada): eventos anteriores ou posteriores a determinados eventos.
  
• Falsas memórias: acontece em idosos e crianças. Tomar cuidado com relatos duvidosos desses tipos de pacientes.
  
• Confabulação: freqüente em demenciados. O paciente tenta preencher lacunas de memórias com outras informações acontecidas em outros tempos.
  
• Dejà vu: sensação de já ter vivenciado aquela experiência.
  
• Dejá entendu: sensação de já ter chegado a essa conclusão antes.
  
• Dejà pensé: sensação de já ter pensado algo antes.
  
• Jamais vu: sensação de jamais ter vivenciado determinada situação.

Orientação: função mental que possibilita ao indivíduo a consciência da real situação em que se encontra.

• Alopsíquica: saber onde está

Tipos:

• Alucinatória: acontece como conseqüência de alucinações.
  
• Amnésica: desorientado por amnésia.
  
• Amencial: diz respeito a ausência de mente.
  
• Apático: coisa de deprimido.

Psicomotricidade: Expressão motora do estado mental.

Distúrbios:

• Ecopraxia: boa tarde tudo bom? Repete tudo que o médico está falando. Pacientes desorganizados.
  
• Catatonia: associado a lentificação.
  
• Negativismo: oposição que o paciente impõe de maneira involuntária ao movimento.
  
• Estereotipia: movimentos que se repetem mesmo após a perda do sentido do mesmo.
  
• Compulsão: necessidade de realizar um ato qualquer como tentativa de aliviar uma angústia.
  
• Agitação e retardo psicomotor: alteração da quantidade destes.

Julgamento: capacidade de avaliar criticamente a realidade, é o juízo. Está preservado ou ausente.