O fundador desconhecido da Apple e o contrato de um milhão e 600 mil dólares - Tecnologia - PUBLICO.PT

O fundador desconhecido da Apple e o contrato de um milhão e 600 mil dólares - Tecnologia - PUBLICO.PT:

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Anestésicos locais

Substância capaz de bloquear, de maneira reversível, os impulsos nervosos aferentes no local da sua aplicação, especialmente os impulsos dolorosos.

Outras substâncias:

-drogas antiarrítmicas (quinidina)

-beta-bloqueadores adrenérgicos (propranolol)

-anti-histamínicos (cloridrato de prometazina)

-frio

-Pressão no tronco nervoso

-venenos protoplasmáticos (álcool, fenol, sufato de amônia, ortocresol (ação irreversível).

Tetrodotoxina (Baiacu) – bloqueio dos canais de cálcio.

1884-koller descreve as propriedades da cocaína como anestésico local de superfície.

Composição:

Um radical aromático que se une aos lipídeos da membrana.

Uma cadeia intermediária

Éster – procaína

Amida – lidocaína.

Um grupamento amina secundária ou terciária, que se liga a proteína da membrana celular.

Em meio ácido, o deslocamento da equação que rege as constantes de dissociação ácido-base, para a esquerda, impedirá que o anestésico local passe pela membrana do neurônio.

Dependendo das condições do paciente, por exemplo, numa acidose metabólica, pode haver alteração na quantidade disponível do anestésico. O pH estando alterado, faz com que a droga não esteja disponível na forma molecular, que é a forma que atravessa membranas e dá o efeito anestésico.

Num dedo infeccionado, por exemplo, o anestésico não vai pegar. Faz se então o anestésico em algum local fora do dedo infeccionado.

Classificação dos anestésicos locais segundo o local de ação.

Classe A, classe B, classe C, classe D.

• Respeitar as propriedades físico-químicas.
• Respeitar a farmacocinética.
• Considerar o local de injeção.
• Considerar a droga utilizada.
• Considerar o uso de vasoconstritor
• Considerar a disponibilidade sanguínea, diretamente relacionada a quantidade de proteínas no plasma.
• Dosagem da droga:
• Administração de dois anestésicos locais resulta em toxicidade aditiva.

Concentração=V/M, portanto, lidocaína

0,5% - 80mL=400mg

1,0% - 40mL=400mg

2,0% - 20mL = 400mg

Representação da sequência de sinais e sintomas correlacionados com os níveis sanguíneos dos anestésicos locais.

Convulsão (tipo grande mal)...15μg.mL^-1

Tremores e contrações da musculatura facial....10μg.mL^-1

Perda de consciência, olhar fixo, náuseas e vômitos....6μg.mL^-1

Dislalia. Calafrio. Comportamento irracional, apreensão, visão embaçada, gosto metálico...3μg.mL^-1

Cuidado para não ignorar situações clinicas que indiquem a concentração sérica.

Doses máximas dos anestésicos locais a serem utilizadas em clínica.

Passagem placentária:

• Relacionada a solubilidade lipídica.
• Relacionada a ligação protéica.
• pH fetal.

Efeitos sistêmicos:

Aparelho cardiovascular:

Diminuição da despolarização diastólica da fibra de Purking (fase IV)

- pouco efeito na função cardíaca.

-uso em infartados: dose de 50 a 100mg venosos, seguidos de 1 a 4 mg/min em solução a 1%.

Musculatura lisa.

Junção Neuromuscular.

Toxicidade:

Tratamento:

-preventivo: seis itens do livro. Ler.

-sintomático: três itens do livro, não precisa decorar doses.

PÓS-OPERATÓRIO DE RESSECÇÃO DE TUMOR DE HIPÓFISE

PÓS-OPERATÓRIO DE RESSECÇÃO DE TUMOR DE HIPÓFISE
- Principais complicações:
Fístula liquórica
Diabetes insipidus/SIADH
Infecção
Lesão do nervo óptico
- hidratação: SF 0,9% - 990ml ± 1 – 2 ml/Kg/h
KCl 19,1% - 10ml
- antibioticoterapia profilática: Cefuroxima (Zinacef®) 750mg (IV) 8/8h
- protetor gástrico: Omeprazol 40mg (IV) 12/12h
- analgesia: Dipirona 2ml (IV) 6/6 h. Se necessitar analgesia adicional: à critério
clínico.
- Não é necessário prescrever “hidantalizar”
- Controle rigoroso da diurese
- Controle de sódio a cada 3 horas. Se alterações na diurese (poliúria) ou
alteração nos níveis séricos de sódio, solicitar também osmolalidade
plasmática e urinária a cada 3 horas.
- Atenção na utilização de DDAVP:
- não deve ser utilizado se Na+ normal
- realizar pequenas doses de cada vez (1/8 amp iv)
- Se Na > 148:
SF 0,9% – 500ml (IV) ± 1-2 ml/kg/hora
AD - 500ml
- Se Na < 135:
SF 0,9% - 450ml (IV) ± 1 ml//Kg/h em BIC
NaCl 20% - 50ml
Cuidados de enfermagem:
- protocolo de avaliação neurológica
- observar presença de diminuição da acuidade visual, nistagmo, diplopia,
estrabismo (por lesão do nervo óptico). ATENTAR PARA DÉFICITS DE PRÉ-
OPERATÓRIO.
- realizar balanço hídrico rigoroso de hora em hora. - comunicar e registrar alterações abruptas nos níveis de diurese
- controle de sódio a cada três horas
- NAS CIRURGIAS POR VIA TRANSFENOIDAL:
- manter tampão nasal – NUNCA REMOVER- somente será retirado pela
equipe de neurocirurgia.
- trocar o curativo secundário toda vez que necessário.
- observar saída de líquor pelas narinas (fístula liquórica).
- nos casos de fístula liquórica, manter decúbito a 0º
- nos casos de drenos lombares por fístulas liquóricas, mantê-los em cima
da cama.
- orientar a não assoar o nariz.
- NAS CIRURGIAS POR VIA CONVENCIONAL:
- observar ferida operatória.
Fisioterapia:
- protocolo de avaliação neurológica
- observar presença de diminuição da acuidade visual, nistagmo, diplopia,
estrabismo (por lesão do nervo óptico). ATENTAR PARA DÉFICITS DE PRÉ-
OPERATÓRIO.
- manter decúbito elevado a 30º. Nos casos de fístula liquórica, manter em 0º
- realizar movimentação dos membros
- NAS CIRURGIAS POR VIA TRANSFENOIDAL:
- não aspirar nasotraqueal
- estimular expectoração
- manter suporte adequado de oxigênio (nebulização ou máscara de
Venturi)
- não utilizar ventilação não invasiva
- NAS CIRURGIAS POR VIA CONVENCIONAL:
- manter oxigenioterapia adequada (cateter, nebulização ou máscara de
Venturi). Se necessário, ventilação não invasiva (Bipap, CPAP, RPPI).
- se na admissão, paciente estiver sob ventilação mecânica:
VC = 6 – 8 ml/Kg
PEEP = 5 ou de acordo com a complacência pulmonar.
Capnógrafo = 30 – 35
Ventilação a volume
FR – 12 a 15 ipm ou alterar volume corrente, de acordo com a saturação de
oxigênio, para manter a oxigenação adequada (Sat O2> 95%). Evitar FR
>16 ipm para evitar auto-PEEP, se necessário, alterar a relação I : E (1: 2). Parâmetros de desmame e extubação:
Controle ou reversibilidade do processo que causou o início da ventilação
mecânica.
Presença de estímulo respiratório
Nível de consciência adequado (Glasgow > 8)
pH entre 7,3 e 7,5
pO2 > 80 com FiO2 ≤ 0,4 e PEEP = 5
correção da sobrecarga hídrica
Pressão de suporte = 10
FiO2 = 30%
Freqüência respiratória = 0
Coleta de gasometria arterial
Não faz parte da nossa rotina mas, se necessário desmame em tubo T: 30´ até, no
máximo, 90´, sem deterioração respiratória ou sinais de desconforto, com
manutenção da paO2 ≥ 80 e SpO2 ≥ 95%.

Manejo das Vias Aéreas

• Tubo passado pela boca – Vesalius (sec XVI).
• 1880 – Mac Evan, com propósitos anestésicos
Como entubar é importante. Precisa saber. Nos últimos 10 anos apareceu muita coisa pra ajudar a respiração artificial.
• Intubação traqueal é a passagem de um tubo na traquéia, através do nariz ou boca.
• A laringe está localizada na altura da 5º vértebra cervical.
• É composta por 9 cartilagens unidas por ligamentos.
• Cartilagem cricóide – um anel acima da traqueia e que determina o maior diâmetro possível da sonda, principalmente em crianças.
• Cartilagem epiglote, ligada a base da língua, formando a valecula.
Na criança os espaços são muito menores. Normalmente não consegue se sustentar com um pulmão só. É importante treinar.
A epiglote é móvel, protege a traqueia. O laringoscópio passa pela valecula. Veja o que está acontecendo.
O tubo tem que entrar na traquéia. A cânula tem que ficar longe da Carina.
Existem vários tipos de cânulas e acessórios:
• Borracha
• Polietileno
• Aramadas
• Duplo lúmen
• Máscara laríngea: material de ventilação bom e segura. O esôfago fica colabado.
• Combitubo
• Tubo traqueal
• Cânula de Guedel: orofaríngea. Anestesia geral e bloqueios periféricos.
• Máscara Facial
• Bougie (fio guia)
Colocar a maior cânula possível. Para diminuir a resistência à passagem do ar.
No recém nascido não faz pressão positiva por risco de piorar um quadro com corpo estranho.
Sonda carlens: duplo lúmen, para isolar os pulmões e poder respirar qual desejar.
As cânulas variam com o tamanho e idade da pessoa. Tem a escala francesa. Boa parte dos adultos um tamanho 7 resolve. No magro sobra espaço. O obeso é por fora e por dentro. Supõe que passa uma sonda 9, e pode não passar. Estruturas paralelas comprimem.
Outra unidade de medida é o diâmetro interno.
Uma sonda que tem o tamanho do quinto dedo vai passar em qualquer pessoa. Exceção em recém nascido.
Tipos de lâminas:

• - lâmina reta – MILLER
• - lâmina curva – Mac INTOSH

Cabo + lâmina = laringoscópio.
Algumas tem articulação, algumas tem fibra óptica, iluminação por fibra.
A lâmina reta é indicada até 2 meses de idade.
Indicações de Intubação:
• Casos não cirúrgicos:
• Grave asfixia do recém nascido
• Paciente em parada cardiorrespiratória
• Laringoespasmo
• Aspiração para o pulmão de material gástrico ou sangue
• Insuficiencia respiratória grave
• Aspiração de secreções pulmonares

• Casos cirúrgicos:
• Cirurgias intracranianas e intratorácicas
• Cirurgias de cabeça e pescoço
• Cirurgia de abdome superior
• Cirurgias de grande porte

• Qualquer tipo de cirurgia quando houver:
• Uso de bloqueador neuromuscular
• Respiração artificial
• Constituição anatômica displasica
• Mau estado geral do paciente
• Hipotensão arterial induzida
• Qualquer tendência de instabilidade laríngea, por trauma, corpo estranho, antes ou durante a anestesia
Fatores que dificultam a Intubação:
Impossibilidade de extensão da cabeça: pescoço curto, obeso, musculoso, artrose de coluna cervical, fusão congênita de vértebras cervicais, fraturas, ...
Grau de anteriorizaçao da traqueia: distância tireomentoniana (deve ser igual ou maior que 6,5). Indice de mallampati.
Classificação de Mallampati:
Classe I – palato mole, fauce, úvula, e pilares amigdalianos visíveis
Classe II – palato mole, fauce e úvula visíveis;
Classe III – palato mole e base da úvula visíveis;
Classe IV – palato mole totalmente não visível.
Grade 1, 2, 3, 4.
Class 1, 2, 3, 4.
Quando abre a boca e átrio para Intubação é grande, o número é pequeno.
Eixos cefálicos. Eixo faríngeo PA; eixo laríngeo – LA; Eixo oral – OA.
A hiperextensão é importante.
Sempre pegar o laringoscópio com a mão esquerda.
Entrar pelo lado direito da pessoa. A passagem do laringoscópio separa as estruturas naturalmente.
Não pode tirar o olho.
O tubo tem caminhar na lâmina.

Radiografia de tórax

Você quer aprender a interpretar uma radiografia de tórax?

É um borrão, a sombra do paciente. Valor preditivo positivo. Salva vidas.

Olhos de águia.

O raio x impressiona o filme. Tubo de Crookes. Ampola.

Wilhelm Conrad Roentgen. Prêmio Nobel de física de 1901. Aperfeiçoou a radiografia.

Radiografia é um teatro de sombras. Vê-se a sombra da pessoa projetada em um pano.

O que é mais preto aparece mais branco. E o que é mais preto aparece mais branco. É o negativo e o positivo. De acordo com a densidade radiológica.

É necessário a partir do que se vê na sombra do raio x para deduzir o que está acontecendo no corpo.

Tem que conhecer a anatomia para saber interpretar.

Partes moles do tórax:

Mm Peitoral Maior. Mm Grande Dorsal. São os mais espessos e com maior densidade radiológica.

Mm Serratil anterior.

Eles são visíveis e dão uma série de informações.

Ossos e cartilagens do tórax.

Muitos ossos para proteção. O esterno é divido em manúbrio, corpo e apêndice xifóide. Costela, clavículas, escápula e junções condro-esternais. As últimas costelas não chegam ao esterno. Várias chegam com uma única cartilagem.

São as verdadeiras, flutuantes e falsas.

Manobra do cotovelo para tirar a escapula da frente do tórax.

Entre o manúbrio e o corpo do esterno tem se o ângulo de Louis. Onde se insere a 2º costela. O apêndice xifóide fica na altura da 5º costela.

Costelas ou arcos costais: 1º a 7º: verdadeiras. 8º a 10º: falsas. 11º em diante: flutuantes.

A porção posterior fica retinha e a anterior curvada.

A escápula é um filete no perfil e uma chama em AP.

Coluna torácica: T1 a T12.

Memorização: clavícula, escápulas, costelas posteriores e anteriores, coluna vertebral e esterno.

Mediastino: anterior, médio e posterior.

Aorta e esôfago. A junção da descendente com a ascendente é o botão aórtico. É a sombra. Em perfil a aorta fica parecendo um cajado. Não são nomes anatômicos. É o nome de uma sombra.

O mediastino fica espremido entre o esterno e a coluna vertebral.

O coração ocupa o mediastino médio e está deitado sobre o diafragma. Em expiração parece que o coração está maior.

O coração em gota está presente no enfisema.

Oblíqua anterior direita: aorta, aa pulmonar. Janela aorto pulmonar. JAP. Aí se encontra passando o nervo laríngeo recorrente.

Oblíqua anterior esquerda.

Coração e vasos da base: sombra da traquéia. Brônquios esquerdo e direito. Ventrículos. Ázigos e veias cavas. Arco botão aórtico. Arco pulmonar.

Câmaras cardíacas.

Diafragma: nos dá os recessos diafragmáticos. Junto ao coração seio cardiofrênico. Junto à parede torácica seio costofrênico.

Diafragma lado direito e esquerdo.

Inspiração: o diafragma vai para baixo. Quando expira o diafragma vai para cima.

Se vê o dedo andando deram pouco raio x. Vice versa.

Pulmões:

É a ultima coisa que se vê. Esquerdo 3 lobos e duas cisuras. Direito 2 lobos e uma cisura. Quem é superior esta na frente. Quem é inferior está atrás. A parte posterior dos lobos inferiores chegam quase na altura da bifurcação da carina. No ângulo de Louis.

A língula é do lobo superior esquerdo.

Tem pulmão acima da clavícula.

Precisa lembrar-se dos segmentos.

Eplepsia x convulsões.

Crise=ictus.

Epilepsia é um distúrbio neurológico.

Conceito:

Convulsões recorrentes.

Convulsão – distúrbio transitório da função cerebral devido à descarga neuronal paroxística anormal do cérebro (sensibilidade, função motora, comportamental ou consciência)

Afeta aproximadamente 0,5% dos americanos.

Definições:

É uma doença primariamente de causa neurológica, de etiologia variada, manifestando-se por crises epilépticas recorrentes. Regra geral, pressupõe a ocorrência de duas ou mais crises.

Epiléptico é toda a pessoa que, por regra geral, teve mais de uma crise epiléptica de causa neurológica, ou seja, crises epilépticas originadas primariamente no encéfalo. Desta definição são excluídas as crises induzidas por uma perturbação sistêmica, como o desequilíbrio hidroeletrolítico ou tóxico metabólico.

Epidemiologia:

Incidência: 40-70 casos/100.000 habitantes/por ano.

Prevalências de 4-10 casos/1000

Em Portugal: existem aproximadamente 600.000 epilépticos, cerca de 5.000 novos casos/ano.

Risco de se vir a sofrer de epilepsia durante a vida é de 3-5%;

Picos de incidência ocorrem nos recém nascidos, crianças e na terceira idade.

Etiologia:

O que fazer na convulsão?

Epilepsia constitucional ou idiopática (juvenil mioclônica). Congênito.

Epilepsia sintomática (secundária) hemorragias, tumores, alterações arteriovenosas... O exame complementar vai mostrar alguma alteração.

Epilepsia criptogênica. Síndromes neurológicas próprias do sistema nervoso que acomete principalmente crianças. Crises convulsivas das mais variantes formas. É congênito.

(West, Lennox, Gaustaut, etc.)

Epilepsia sintomática

o   Anormalidades congênitas ou lesões perinatais;

o   Distúrbios metabólicos;

o   Trauma

o   Tumores ou outras lesões expansivas

o   Doenças vasculares

o   Doenças degenerativas

o   Doenças infecciosas.

Convulsão neonatal:

Ocorre nos primeiros 28 dias de vida, sendo mais freqüente nos 10 primeiros dias de vida. Pode não ter etiologia.

Convulsão febril:

Ocorre em crianças entre 6 meses e 5 anos de idade em associação com febre, mas sem evidência de infecção intracraniana.

Qualquer alteração metabólica, hipertermia... Pode levar a uma convulsão.

Não ter meningite, abscesso ou empiema cerebral.

Classificação das crises epilépticas segundo a classificação da liga internacional contra a epilepsia (ILAE) de 1981, as crises podem ser generalizadas, focais, parcias, inclassificáveis.

Em geral tem que haver perda de consciência. As generalizadas podem ser do tipo:

Tônico-clônicas, clônicas: ausências –superficiais, pode não desmaiar, não tem na maioria o estado pós ictal - ,

Mioclônicas – geralmente em crianças, abalos em grupos musculares -,

Tônicas – somente aumento do tônus -,

Atônicas – paciente desaba.

São sempre acompanhadas de perturbação da consciência.

As Tônico-clônicas, também chamadas de grande mal epiléptico, são as mais comuns na adolescência.

As ausências (pequeno mal) são as crises mais freqüentes nas crianças, aparecem essencialmente nas duas primeiras décadas de vida. São idiopáticas ou genéticas, são mais raras que as focais, mas também, habitualmente, mais fáceis de tratar.

Comprometimento de consciência com envolvimento motor leve ou ausente – automatismos. De acordo com a área de representação no córtex motor tem se mais automatismos em áreas da Mão e face.

Não há confusão pós-ictal

Induzida por hiperventilação: quando por ex num exercício físico.

EEG: espículas e ondas a exatamente 3 por segundo. Quanto mais eletrodos, mais especifico é o exame. Estudando o traçado, fala-se em crise epilepsiva quando há então o surgimento das espículas e sua ausência por 3 segundos. Isso se dá de forma bem simétrica.

Crises epilépticas focais podem ser difíceis de diagnosticar clinicamente devido à sua semiologia. Reportam-se a uma lesão estrutural quer aparente (crises sintomáticas), quer inaparente (crises criptogenéticas) nos exames de imagem. Manifestam-se predominantemente na idade adulta. São mais freqüentes que as generalizadas, mas também de mais difícil controle terapêutico.

Dividem se em focais simples (consciência mantida), focais complexas ( consciência alterada) e focais simples e/ou complexas com generalização secundária.

Crises focais simples podem apresentar sintomatologia diversa, entre as quais sintomatologia motora, sensitiva, sensorial, autonômica ou psíquica. O importante é o caráter transitório.

Crises focais complexas reportam-se em regra, aos lobos temporais ou estruturas corticais vizinhas e manifestam-se habitualmente por diversos tipos de automatismos, cursando sempre com consciência alterada.

Crises inclassificáveis:

Quando não conseguimos pela clínica fazer um diagnóstico. São cada vez menos, visto que se recorre à monetarização vídeo/EEG, técnica neurofisiológica que consiste em realizar um EEG 24 sobre 24 horas em regime de internamento, acompanhado de um vídeo permanente do doente.

Para determinar a etiologia, deve ser perguntado ao doente e seus acompanhantes:

Idade de inicio das crises. Tipo de crises (início focal ou generalizado). Sintomas acompanhantes: perturbação da consciência, mordedura da língua, incontinência esfincteriana, amnésica pós-crítica. Antecedentes pessoais: período Peri-natal; desenvolvimento psico-motor (DPM); convulsões febris; doenças de infância; AVC’s; TCE’s, tumores e doenças sistêmicas. Grau de dificuldade de tratamento.

Causas de crises epilépticas:

Sistêmicas: perturbações hidro-eletrolíticas

Epilepsias idiopáticas: 45%

Sintomáticas: 40%: tumores, infecções, ....

Exames complementares:

EEG; ecocardiograma, registro Holter 24h.

EEG com prova de sono,

TAC crânio-encefálica ( o mais freqüentemente realizado)

RMN crânio encefálica (exame de eleição para estudar epilepsia)

É cabível hoje o tratamento cirúrgico.

Diagnóstico diferencial entre síncope e convulsão epiléptica.

Convulsões generalizadas:

Crises de ausência (pequeno mal)

Ausências típicas

Convulsões mioclônicas

Convulsões Tônico-clônicas (grande mal)

Convulsões tônicas, clônicas, ou atônicas.

Dx diferencial:

Crises uncinadas: origem no lobo temporal medial inferior (hipocampo). Alucinações olfativas (cacosmia).

Esclerose temporal medial: epilepsia intratável do lobo temporal. Esclerose hipocampal unilateral.

Auras isoladas. Distúrbio comportamentais interictais – depressão. EEG: espículas temporais anteriores unilaterais.

Epilepsia juvenil mioclónica: 5-10% das epilepsias. Movimento brusco mioclónico (após acordar), CTCG, ausência. EEG: poliespículas. Mais responsivas ao depakene.

Diagnóstico de TEP:

Quadro clínico:

• FR>=20 (70%)
• Esterterores FC>100 (30%)
• B4 (24%)
• TVP aparente (11%)
• gravidade: dispnéia e cianose ou síncope.
• Dispnéia súbita com choque. TEP.
• Tontura
• Vômitos

Qualquer coisa esquisita tem que se pensar em TEP.

Fibrilação é a ponta do problema, pode ser TEP.

A falta de ar pode não vir acompanhada de tanta clareza. TEPs cronicamente. Evoluindo para embolia pulmonar.

Taquicardia chama atenção. Taquicardia sinusal coloque os dois pés para trás. Na maioria é ansiedade. Emergência tem que estar ligado.

Você tem que provar que ele não tropeçou e caiu. AVC?, TEP? Pode não ser simples.

Wells et AL.: Rules predictins...

Diagnóstico diferencial.

• IAM
• Pneumonia
• ICE/CMP global
• Hipertensão pulmonar primaria
• Asma
• Pericardite
• Câncer intratorácico
• Fratura de costela
• Pneumotórax
• Dor muscular/condrocondrite
• Ansiedade
• Dor nas costas com assimetria de ausculta: forte evidência de embolia.

Métodos diagnósticos:

Inespecíficos: ECG, RX, Gaso, Dímero D.

1)      Dímero D: sensibilidade >90% para TEP. Produto de degradação da fibrina (TVP, TEP, IAM, AVC, infecção, doença sistêmica/CA, até 1 sem pós operatório) Se negativo, afasta TEP.

2)      Gasometria arterial: hipoxemia é comum, mas não é regra.

3)      ECG: útil

4)      Rx tórax:

]-útil diagnóstico diferencial: BCP, pneumotórax.

Alterado em 80% dos pacientes com TEP

‘Rx qual nl’, com insuf. Resp franca=TEP maciça

Derrame pleural e elevação do diafragma

Sinal de Westermark: oliguemia focal

Radiografia de tórax é anormal em muitos casos, mas os achados são inespecíficos.

Embolismo pulmonar e cintilografia de ventilação e perfusão (V/Q): quando os defeitos perfusionais são múltiplos ou amplos e a cintilografia de ventilação é normal a probabilidade de embolia é de 85%.

Dímero D tem alta predição negativa.

Médico faz especificidade e sensibilidade para todas as perguntas a todo o momento.

O raciocínio é baseado em vários sinais clínicos, vários possíveis diagnósticos e possíveis exames.

Transtornos de Ansiedade:

São os mais prevalentes. Tem boa resposta clínica, com exceção do TOC.

Ansiedade: estado de humor desconfortável, apreensão negativa em relação ao futuro ou uma inquietação interna desagradável. A diferença do medo é que a ansiedade não traduz necessariamente ameaça concreta. O medo é algo concreto, como estar frente a um predador.

Sinais e sintomas somáticos:

Autonômicos: taquicardia, vasoconstrição, sudorese, aumento do peristaltismo, náusea, piloereção, midríase.

Musculares: dores, contraturas, tremores.

Respiratórios: sufocamento, sensação de afogamento, asfixia.

Outros: parestesias, calafrios, ondas de calor, adormecimentos.

As manifestações objetivas são inespecíficas, ocorrendo de forma semelhante em outros estados emocionais: ira, expectativa, medo, excitação ou mesmo após a prática de exercícios físicos.

Nem toda ansiedade é patológica. Algumas situações ela pode ser natural e esperada.

Sinais e sintomas Psíquicos:

• Tensão
• Nervosismo
• Apreensão
• Mal-estar indefinido
• Insegurança
• Dificuldade de concentração
• Despersonalização
• Desrealização

Ansiedade Normal x Patológica:

Critérios subjetivos:

• Intensidade
• Duração
• Freqüência
• Prejuízos ao paciente.

Leva-se em conta esses fatores para definir se é patológico ou não. Considera-se o custo benefício no tratamento.

Ansiedade patológica:

Secundária a uma condição médica geral: anemia, hipertensão, infarto do miocárdio, asma, epilepsia, enxaqueca, tumores cerebrais, hipertireoidismo, hipoglicemia, menopausa, disforia pré-menstrual.

Secundária a intoxicação por drogas: anfetaminas, anticolinérgicos, antidepressivos, cocaína, cafeína, nicotina.

Secundária a abstinência de drogas: álcool, sedativos.

Antidepressivo causa ansiedade nos primeiros tempos de uso.

Ansiedade Patológica:

Secundária a quadros psiquiátricos: esquizofrenia, transtornos de personalidade, depressão,

Primária: transtornos de ansiedade.

Transtornos de ansiedade:

Transtorno de Pânico:

o   Por definição é caracterizado por uma sensação súbita e crescente de ansiedade, extremamente intensa, com sensação de morte. São crises de ansiedade intensa com hiperatividade autonômica. São de início abrupto e curta duração, menos de uma hora. Muitas vezes há medo importante de ter um infarto, morrer, perder o controle ou enlouquecer. O transtorno de pânico é quando o ataque se repete por vezes ao longo do tempo.

Síndrome de Pânico:

o   Ataques de pânico recorrentes e acompanhados de medo de ter novos ataques (ansiedade antecipatória).

Agorafobia:

o   Medo de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil escapar durante um ataque de pânico ou outro “mal estar”. Agora vem do grego e significa praça.

Ataques de Pânico são mais freqüentes em mulheres e a incidência é maior entre a puberdade e os 35 anos. Sua prevalência ao longo da vida é superior a 3%.

Síndrome de pânico pode ou não ser acompanhada de agorafobia.

O tratamento é a associação de psicoterapia com farmacoterapia (tricíclicos ou ISRS).  No período de latência do antidepressivo associa-se um benzodiazepínico.

Segundo a psicanalítica, essas pessoas reviveriam situações de desamparo na infância. Pode ser espontâneo, sem explicação aparente.

A serotonina tem papel ansiolítico, embora também esteja vinculada com a moderação do humor. Em alguns lugares do cérebro ela tem papel ansiogênica. É a teoria dual da serotonina na ansiedade. Ela pode tanto baixar quanto aumentar a ansiedade.

O único benzodiazepínico recomendado é o midazolam. O diazepam tem absorção irregular.

Fobia específica: medo irracional e persistente de um determinado objeto ou situação. Acomete cerca de 5% a 10% da população geral, sendo mais comuns nas mulheres. Medo de elevador, lugares altos... Essa ansiedade pode ser tanta que pode gerar um ataque de pânico isolado como resposta à exposição por determinado estímulo.

Tipos: animal, ambiente natural: altura, tempestade, água como mar, cachoeira, etc. Sangue-injeção-ferimento; situacional (aviões, elevadores, locais fechados, etc).

Transtorno de ansiedade social: é o medo acentuado e persistente de passar por situações embaraçosas ou humilhantes em certos contextos sociais. Acomete cerca de 3% da população geral.

Em ambas a pessoa reconhece que o medo é excessivo, porém a exposição ao estímulo provoca ansiedade podendo assumir a forma de um ataque de pânico.

O paciente apresenta a ansiedade antecipatória quando percebe a aproximação do objeto ou situação fóbica. Quando não é possível evitar, o paciente vivencia a situação com muito sofrimento.

Atitude contrafóbica.

O tratamento consiste em técnicas de exposição e terapia comportamental.

O tratamento é também com antidepressivo. A terapia comportamental com técnicas de dessensibilização também é usada.

Muita gente se torna alcoólatra para resolver esse tipo de problema.

À medida que o tempo passa numa situação de estresse, o medo só vai aumentando.

Transtorno obsessivo-compulsivo:

É um quadro mais grave. Tem um prognóstico pior.

Obsessões e/ou compulsões que causam acentuado sofrimento, consomem tempo ou interferem na rotina ocupacional ou nos relacionamentos sociais do paciente.

Obsessões: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são experimentados como intrusivos e inadequados.

Compulsões: comportamentos ou atos mentais que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser seguidas.

A prevalência é de 2,5% na população geral. Acomete homens e mulheres em igual proporção, incidência maior nos meninos durante a adolescência.

A maioria dos casos – 75% - apresentam obsessões associadas às compulsões.

1/3 dos pacientes com bom prognóstico e 1/3 com péssimo prognóstico.

As obsessões geram ansiedade e as compulsões têm a função de aliviar a ansiedade gerada pela obsessão.

Tratamento: associação de antidepressivos e terapia comportamental. Clomipramina. ISRS.

Usa-se doses bem maiores, por ex 80mg de fluoxetina. Venlafaxina: até 375mg já foi usado.

Alguns casos associa-se antipsicóticos, grave.

A maioria destes pacientes demora anos até procurar atendimento médico. Mesmo assim geralmente procuram médicos de diversas especialidades, exceto o psiquiatra.

Os padrões mais comuns são obsessão por contaminação; de dúvida; pensamentos obsessivos diversos (principalmente de conteúdo sexual) e a seguir simetria ou precisão (que pode levar a uma compulsão de lentidão).

Pensamento mágico: se eu não fizer determinado ato, algo vai acontecer.  Tem um pé na psicose. Por isso em alguns casos usa-se antipsicótico.

Transtorno de estresse pós-traumático:

Ocorre em pessoas que foram expostas a um evento traumático (estupro, seqüestro, acidente, catástrofe natural) ou o presenciaram em terceiros. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.

O evento traumático é persistentemente revivido, revivecências (recordações, sonhos, etc).

O paciente fica embotado. Comportamento evitativos.

Tratamento psicoterápico e farmacológico.

Neurótico de guerra por exemplo. Freud chamava de neuróticos pós-traumáticos.

Etiologia:

o   Fatores biológicos (genéticos, alteração neurotransmissores, etc)

o   Comportamental

o   Psicossocial

Lembre-se que todos esses diagnósticos são de exclusão.

Os transtornos de ansiedade apresentam comorbidades freqüentes com transtornos depressivos e dependência química.

Transtorno de ansiedade generalizada:

Ansiedade ou preocupação excessiva sobre diferentes circunstâncias da vida durante a maior parte dos dias, por pelo menos seis meses.

Apresenta prevalência ao longo da vida em torno de 5%.

Tratamento é realizado com a associação de psicoterapia, antidepressivos e benzodiazepínicos.

Duração de anos.

Transtornos dissociativos

É um conjunto de transtornos.

Mecanismos de defesa: todos usam mecanismos psíquicos de defesa para se proteger de dor emocional, angústia.

Projeção: atribuição de sentimento meu ao outro. Aquele professor está me perseguindo. Na verdade o aluno tem raiva do professor. O paciente paranóico tem hostilidade a uma pessoa e diz que a pessoa é que não gosta dele.

Negação: o paciente nega, porque a notícia para ele é dura. Naquele momento ele não dá conta do recado. Gera muita angústia.

Intelectualização ou racionalização: injustiça social... Estuda-se aquilo para defender da angústia que possa causar.

Os mecanismos vão dos mais primitivos ao mais sofisticados. Quando o estímulo é poderoso usa-se estímulos primitivos, a projeção e negação. Já a intelectualização, racionalização, humor e altruísmo, são usados em estímulos menos agressivos.

Depende da condição mental da pessoa. Os menos capacitados usam os primitivos.

Dissociação: desligamento emocional em relação a um fato. Mecanismo de defesa.

Transtorno dissociativo: distúrbios das funções mentais responsáveis pela identidade de si próprio, tais como memória, pensamentos e afeto. São perturbações dessas funções, que estão todas integradas entre si. Divide-se para fins didáticos e diagnóstico. Memória, pensamento e afeto nos dão a personalidade, dizem quem somos.

Etiologia:

Aspectos psicodinâmicos: reação ao estresse.

I-Amnésia dissociativa:

Um ou mais episódios de incapacidade de recordar informações pessoais importantes, em geral de natureza traumática ou estressante, e demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal.

A memória de curto prazo tem armazenamento frágil. Vários fatores, como o trauma mecânico pode danificá-la.

Jovem de 18 anos é encontrado vagando em uma floresta. Mostrou-se incapaz de recordar eventos de ate cinco dias antes. ... Foi submetido a entrevista com amobarbital sódico, quando revelou que durante o acampamento foram assaltados e os companheiros mortos, conseguindo ele fugir dos assaltantes.

Amobarbital sódico: soro da verdade. O paciente rebaixa a consciência e perde a inibição. Aparece com mais facilidade conteúdos reprimidos.

II- Fuga dissociativa

Caracteriza-se por mudança súbita de casa ou do local de trabalho, com incapacidade de lembrar-se do passado e adoção parcial ou total de uma nova identidade.

Homem de 42 anos se envolveu em discussão e luta corporal no restaurante em que trabalha. Em acareação por policiais disse chamar-se Pedro Antonio. Foi encaminhado para emergência e admitiu não recordar de fatos da sua vida, mas não pareceu perturbado por isso. Essa pessoa, na verdade era um executivo em outra cidade. Ele assumiu outra identidade. Trabalha agora em um restaurante. O que fazer para ajudar essa pessoa?

Antes de o sujeito enlouquecer, psicotizar, ele se desliga, para não queimar o circuito. Algumas funções são desconectadas uma das outras.

III- transtorno dissociativo de personalidade:

Presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos, cada qual determinando o padrão de comportamento da pessoa no período em que predomina.

Paciente cyber: paciente clássico.

Amigo oculto: filme de um sujeito com transtorno dissociativo.

Quadros graves, tratamento difícil, com psicoterapia, hipnose.

São aspectos da personalidade na mesma pessoa. São expressões de uma única pessoa que não sabe lidar com esses aspectos.

Ex: uma pessoa extremamente pudico, moralista que tem um outro lado extremamente liberal, libertinista.

Pode se relacionar a abusos na infância, maus tratos.

A hipnose é um estado dissociativo hipnótico.

Marcela, 35 anos de idade, é encaminhada ao psiquiatra para tratamento de dores de origem psicogênica. ... Ao longo das sessões ficou claro que a personalidade alternativa era tão hostil quanto Marcela era dócil e altruísta. Além disso seis outras personalidades alternativas revelam-se, com características dispostas ao longo de um continnum entre dependência e agressividade.

IV- Despersonalização:

Alteração persistente e recorrente na percepção de si mesmo. Caracteriza-se por sensação de estranheza quanto a si próprio, e (ou) de ser observador externo do próprio corpo ou mente.

Desrealização: estranheza em relação ao ambiente.

Paciente de 20 anos, encaminhado ao neurologista por episódios de estar fora do corpo. Pensamentos atrapalhados. Gradualmente o quadro desaparecia após algumas horas. Como temia o surgimento de uma crise enquanto estivesse dirigindo, deixou de fazê-lo. Além disso, passou a sair de casa apenas quando estritamente necessário.

Existe um nível de estresse o qual nenhuma mente está preparada.

Sempre pensar na organicidade. Lembrar que em psiquiatria é comum a existência de comorbidades.

Diagnóstico diferencial:

Psiquiátricas:

·         Psicose

·         Depressão

·         Transtorno de personalidade

·         Efeito de substâncias

Não psiquiátricas:

·         Neurológicas

·         Distúrbios metabólicos

Tratamento:

-farmacológico: entrevista sob efeito de benzodiazepínico ou barbitúricos.

- psicoterapia/hipnoterapia

Curso e prognóstico:

-remissão espontânea (transtornos I e II)

-cronicidade (transtornos III e IV)

Emergência endocrinológica. Cetoacidose Diabética.

Cetoacidose diabética (CAD).

É distúrbio metabólico: 4 anormalidades.

Deficiência profunda de insulina.

·         Hiperglicemia

·         Cetonemia

·         Acidose metabólica com ânion GAP aumentado.

·         Desidratação.

Complicação aguda característica DM1:

·         Ocorre 30% adultos.

·         15-67% crianças e adolescentes no momento do diagnóstico: primo-descompensação.

·         Mais risco: adolescentes e idosos!

·         Principal causa óbito: DM<24 anos.

HDL: se agrega aos lípides. É uma molécula grande. Não deixa o LDL levar os lipídeos para o endotélio.

Indivíduos predispostos:

1. Crianças < 4 anos
2. Crianças DM 1 sem parentes de primeiro grau
3. Baixa condição sócio-economica

Riscos de CAD:

·         Mau controle metabólico

·         Infecções

·         Episódios prévios CAD

·         Adolescente sexo feminino

·         Doenças psiquiátricas

·         Uso inapropriado de bomba de insulina – defeito da bomba.
       DM2:

• Deficiência profunda e relativa de insulina.
• Situações estresse intenso: infartos, infecções graves, cocaína.
• Menos freqüente!!

Fatores precipitantes:

·         Deficiência absoluta ou relativa de insulina.

·         Infecções, infartos.

·         Primo-descompensação DM.

·         Drogas.

Deficiência absoluta de insulina:

É o principal fator precipitante.

Desconhece a doença: recém diagnosticado...

Deficiência relativa de insulina:

Doenças agudas (estresse): infecção, IAM, AVC, HDA, queimaduras, tumores...

Medicamentos.

Desidratação.

Não tem insulina, o fígado começa produzir glicose. Além disso, a produção é estimulada pelo glucagon, GH...

Quando na vigência da hiperglicemia. Acima de 180. O organismo tenta compensar eliminando pela urina a glicose. Só que junto vai água embora, com isso desidratação.

O indivíduo sem energia, sem glicose na célula. Estimula então proteólise.

O sistema microssomal hepático vai ser ativado para tentar produzir energia. Vai formar muita Acetil-CoA, que ajuda até determinado ponto. Pois tem mais do que se consegue utilizar. O excesso vai formar cetoácidos: acetoacetato, Beta-hidroxibutirato, acetona. Numa condição normal estão em 1:1. Na cetoacidose, O NADH vai ser reduzido pelo acetoacetato. Ficou então 1:10 a relação. O Beta-hidroxibutirato vai estar em maior concentração e vai demorar mais para ser eliminado.

Ritmo de kusmall. Taquipnéia.

Sinais e sintomas:

• Náuseas e vômitos.
• Poliúria e polidpsia.
• Fraqueza.
• Hálito cetônico.
• PA normal=hipotensão postural + taquicardia.

Alterações laboratoriais clássicas:

• Hiperglicemia: 400-800mg/dL.
• Ph sanguíneo <7,3; HCO3 baixo.
• Ânion GAP (Ag) elevado.
• Cetonemia e cetonúria fortemente positivas.
• Ag=Na-(Cl=HCO3-) (ref = 8-16)
• Posm=2Na + glicemia/18 + U/2,8 (MG/dL)
• Na corrigido => Na= 1,6 glicemia/18

Alterações laboratoriais:

• O potássio é o principal íon comprometido na CAD. Oscila bastante com a insulina.
• O potássio intracelular mais o plasmático estão baixos.
• Hipoinsulinemia/acidose: potássio extracelular
• Potassemia=normal ou alto;
• Potassemia=baixo – grave!!!

Leucograma:

Leucocitose com ou sem desvio à esquerda (mesmo sem infecção).

Amilase, creatinina, transaminases, CKMB.

Patogias associadas: ECG...

Tratamento:

• Combater fator precipitante.
• Correção das alterações hidroeletrolíticas.
• Melhorar a perfusão capilar.
• Reduzir glicemia.
• Reverter cetonemia e a acidose.
• Monitorização laboratorial contínua.
• Avaliação constante grau hidratação, status cardiovascular, respiratório e neurológico.
• Evite bicarbonato. Só vai administrar depois de algum tempo no tratamento. O pH tende a voltar com o tratamento. O bicarbonato tem bastantes efeitos colaterais.
• Monitorar constantemente o paciente.

Estado hiperosmolar não cetótico. EHNC.

Quase exclusiva DM2.

Mortalidade elevada (15%)

Fatores pior Px: idade, coma, hipotensão.

Sinais e sintomas: poliúria, polifagia, polidpsia, emagrecimento...

Exames complementares: níveis glicemia, função renal, cetonemia, osmolalidade.

Tratamento: reposição hídrica, insulina, controle eletrólitos.

Choque.

Infinidade de situações que podem levar ao choque. Não é comum no dia a dia. É o estado de má perfusão periférica. Quando os tecidos não recebem quantidade suficiente de oxigênio para os tecidos periféricos. Acontece na falha de qualquer um dos órgãos circulatórios.

Na septicemia há um processo sistêmico de vasodilatação.

Gastroenterocolite aguda: perdeu muito líquido.

Hipotensão e choque com uso de Viagra e nitrato.

É importante o reconhecimento do choque.

Ou na bomba, ou no continente, ou no conteúdo.

Choque cardiogênico.

Choque distributivo: Perda do tônus vascular.

Choque anafilático: extremidades frias. Todo sangue foi para área de vasodilatação.

Choque neurogênico: ativação do SNA, por dor. No centro cirúrgico seda-se o paciente queimado.

Choque obstrutivo: tromboembolismo pulmonar. Também cardiogênico, o coração está impedido de trabalhar.

Sintomas que antecedem o choque:

O paciente fez um pico febril, está tomando seu antibiótico. De repente, à noite começa ficar agitado. Confuso. Toxemiado pela infecção. Labilidade psíquica. Faz bromazepam, o paciente continua agitado. Se associar haldol ou fenergan ev o paciente vai dormir eternamente.

Tem que reconhecer padrões de tipo de evolução. Ausculta cardíaca, taquipnéia, hipertermia, hipotermia, leucocitose ou leucopenia. Quadro de septcemia. Não necessariamente vai estar em choque. Confabulante. Insuficiência progressiva.

O duro é não reconhecer essa condição. Pagar pra ver o preço é muito alto. Não pode perder o paciente.

Politrauma, hipotenso, verificar sangramento fechado, baço sangrando, pneumotórax progressivo.

Inquietude, às vezes ansiedade e temor; náuseas, lipotímias; astenia e sede intensa.

Sinais e sintomas gerais:

Estar atento. Existe protocolo de pronto reconhecimento para septcemia. Se pega numa fase inicial ainda tem chance. Se houver liberado a cascata de mediadores fica muito difícil recuperar o paciente.

A coisa tá preta, o gato já tá no telhado, No choque cardiogênico.

Para evitar problemas, trabalha com informação anterior. Monitora, não deixa o paciente hipotenso. Se ficar muito tempo frita o rim. O individuo recupera a função renal após 5 a 7 dias depois, se estiver vivo.

As alterações envolvem todos os sistemas.

Paciente chega ao consultório e diz que tem pressão baixa.

Se diminuir muito o retorno venoso o paciente pára.

Hoje em dia procuramos não transfundir o paciente. Tem que analisar o paciente.

O melhor é o soro fisiológico, melhor que solução albuminada. Existia teoria pouco prática e não eficiente, do terceiro espaço.

Testemunha de Jeová. Ele não recebe sangue. Chama a família e assina um termo. Entra no campo da jurisprudência. O paciente que manda no seu corpo. Tem que ficar do lado da família e do paciente.

A hepatite C é uma desgraça. Evolui para câncer hepático na maioria. Receber sangue não é uma coisa muito boa. Só em último caso.

Manifestações clínicas.

O choque pela penicilina pode acontecer até mesmo no teste de alergia. Não é dose dependente.

Choque séptico: o volume circulante está normal. Tem uma fase inicial quente e taquicardico. Depois entra em fase hipodinâmica. Não associe choque à medida de pressão arterial. Existem vários trabalhos tentando entender porque não há melhora com oferta de oxigênio. Em respirador a 100% ele satura a 85%. A questão é a nível mitocondrial, ela fica incapacitada, via toxina da bactéria, de aproveitar o oxigênio. O que importa é a introdução rápida do antibiótico. Em foco fechado tem que prontamente liberar o foco para o antibiótico ter sua ação.

Vasodilatação sistêmica. Todos os vasos.

Tratamento: hidratar prontamente e dar o antibiótico.

No choque obstrutivo: tentar evitar fenômenos trombóticos que possam levar ao coágulo. Tem que agir rápido para reverter o trombo. Com fibrinólise ou catéter. Gasometria resistente a oxigenoterapia. Ecocardiograma, com ventrículo direito abrindo o bico, entra em falência. Turgência de jugular. Angiotomografia contrastada. Arteriografia. Cintilografia de ventilação e perfusão pulmonar.

Dobutamina, dopamina e noradrenalina. Drogas vasoativas. Em todos os choques pode ser usado no primeiro momento adrenalina. Todos. O mais importante é antes de introduzir drogas expanda o paciente. Depois de conhecida a etiologia entra os medicamentos. Iniciar prontamente expansão volêmica. A noradrenalina está indicada em todos os choques. No cardiogênico se a pressão estiver em torno de 9/6, 8/7, dá se preferência usar dobutamina, que age preferencialmente no miocárdio. A dopamina age em receptor periférico, só que é muito cardiogênica. Hoje só tem indicação em bradicardia instável em choque. Para não errar noradrenalina sempre.

Cada ampola de noradrenalina tem 4mL , soro fisiológico 250mL. Para cada mL por hora que correr na bomba de infusão, 1 micrograma por mL.

Esquizofrenia e outros transtornos psiquiátricos.

Está entre as doenças mais incapacitantes conhecidas pelo ser humano, segundo OMS.

Psicoses:

Capacidade para distinguir entre realidade e fantasia; teste de realidade comprometido, com criação de uma nova realidade.

Comportamento de um indivíduo em determinado momento ou em um transtorno mental no qual, em algum momento, todos os portadores apresentam teste de realidade amplamente prejudicado. Não se aplica a distorções menores da realidade que envolva temas de juízo relativo. Visões de mundo, crenças particulares... são variações da normalidade.

Grosso modo é a perda do juízo.

Os principais sintomas são os delírios e alucinações.

Situações em que há desorganização de comportamento importante a ponto de que se possa inferir uma perturbação do teste de realidade. Quando o paciente estiver muito desorganizado pode considerá-lo psicótico, mesmo sem inferir delírio e alucinação.

Há regressão do ego.

Transtornos psicóticos:

Transtorno psicótico breve: episódios do qual a pessoa desenvolve surto auto-limitado. Em geral acontece em situações em que o sujeito passa por um trauma muito grande. Tende a reverter. Exemplo escarrado: o sujeito assiste o filho ser atropelado. Na hora a mente se desorganiza temporariamente. O sofrimento é tão grande que a pessoa sai da realidade. A seqüela é o sentimento que fica.

            Transtorno esquizoafetivo: pouco entendido. Cara azarado entre a esquizofrenia e bipolar. Ao mesmo tempo sintomas dos dois.

Transtorno delirante: principalmente por delírio não bizarro. Raramente alucinam.

Transtorno psicótico compartilhado: é uma loucura a dois, eles passam a compartilhar do mesmo delírio.

Transtorno psicótico devido a condições médicas: quaisquer sinais psiquiátricos tem que fazer exclusão de quadro orgânico.

Transtornos psicóticos induzidos por substâncias: drogas como cocaína e crack.

Transtornos invasivos do desenvolvimento: altismo por exemplo.

Transtorno esquizofreniforme: tempo de duração é que diferencia da esquizofrenia. Até 6 meses. Acima disso é esquizofrenia.

Esquizofrenia:

1896: “dementia praecox”

“... série de quadros mórbidos cuja característica comum consiste na sua terminação em um estado de enfraquecimento especial. Parece que essa terminação não tem que se apresentar sempre e sem exceção, mas de qualquer modo, é tão freqüente que, enquanto não se consiga um esclarecimento maior dos problemas clínicos, devemos continuar usando essa descrição.” Emil Kraepelin.

Publica em 1904 uma obra que foi revolução em taxonomia e termos diagnósticos.

1911: “... muitas manias e melancolias não puras, de outras escolas, provavelmente as manias e melancolias histéricas, a maioria das confusões alucinatórias, muito do que os autores chamam amência, uma parte das formas que se tem atribuído ao delirium acutum, as psicoses da motilidade de Wernick, demências primarias e secundarias sem nome especial...”

Eugen Bleuler – 1950:

Divide em dois grandes grupos:

Sintomas fundamentais:

• Distúrbio de associação.
• Autismo: como isolamento.
• Distúrbios da afetividade: afeto inadequado à situação presente.
• Ambivalência: presença de desejos contraditórios em relação ao mesmo objeto.
• Avolição: volitiva: iniciativa para atividades motoras. Existe redução da capacidade motora.
• Distúrbios de atenção: dificuldade de fixar atenção. Altamente distraídos.

Sintomas acessórios:

• Alucinações.
• Delírios.
• Alterações da personalidade.
• Sintomas catatônicos.
• Distúrbios mnésticos.
• Distúrbios somáticos.

Esquizofrenia:

Sintomas cognitivos e sintomas positivos ou produtivos: alucinações e delírios.

Negativos: isolamento, avoliçao, pobreza de pensamento. Positivo: paciente adquire. Negativo: perde capacidade de pensamento, cognição...

Esses três homens foram importantes, mas não os únicos.

1939: Kurt Schneider: sintomas cuja compreensão conceitual e reconhecimento clínico não ofereçam dificuldades.

Sintomas de Primeira Ordem:

• Sonorização de pensamento.
• Vozes dialogando entre si.
• Vozes que comentam depreciativamente.
• Influencia corporal.
• Roubo de pensamento.
• Difusão de pensamento.
• Percepção delirante.
• Domínio dos pensamentos.
• Domínio da vontade.

Sintomas de segunda ordem:

• Outras desordens da percepção.
• Idéias delirantes súbitas.
• Perplexidade: sensação de estranheza.
• Mudanças de humor.
• Empobrecimento emocional.
• Outros.

As manifestações são tão amplas que é difícil nomear todas. Por exemplo, perda de limite do ego.

Crow – 1980.

Tipo I: apresentam principalmente sintomas positivos, estruturas cerebrais normais e respondem bem ao tratamento.

Tipo II: apresentam principalmente sintomas negativos, anormalidades nas estruturas cerebrais vistas na TC e fraca resposta ao tratamento. Quanto mais estruturas alteradas no cérebro, pior é o quadro e o prognóstico.

Liddle-1992:

Distorção de realidade. Alucinações e delírios.

Desorganização de pensamento. Pobreza do conteúdo do discurso. Tangencidade, descarrilhamento.

Pobreza psicomotora (negativo). Movimentos espontâneos, pobreza gestual, falta de expressão facial, falta de inflexão vocal, falta de responsividade afetiva.

Epidemiologia:

Idade e gênero. É comum em jovens. Raro em idosos. 15 a 25 anos para homens. 25-35 anos para as mulheres. Parece que os hormônios femininos representam alguma proteção relativa. Prevalência de 1% da população. Não existe diferença de homens e mulheres.

Sazonalidade do nascimento. Alguns vírus neurotróficos são suspeitos: influenza, pólio, Epstein barr. Chama atenção pessoas que nasceram em meses frios.

Distribuição geográfica. Hoje percebe prevalência maior em regiões de muita pobreza.

Uso e abuso de substâncias. Fuma um baseado e fica esquizofrênico.

Taxas de suicídio. Metade vai tentar suicídio. 

Transtorno Bipolar do Humor

Transtornos do humor: Bipolares (Bipolar I e II) e Depressivos (depressão e distimia).

Basicamente há crises que se manifestam por episódios depressivos e maniatiformes.

O tipo I tem os episódios alternantes, maníacos e depressivos, não necessariamente na mesma proporção. É chamado de quadro maníaco clássico. Todos os outros são variantes deste.

O Bipolar tipo II chega ao consultório com diagnóstico de depressão. A chance de diagnóstico errado é grande. Episódios recorrentes de depressão associados a episódios hipomaníacos.

A ciclotimia é um estado crônico de estados maniatiformes e depressivos de baixa intensidade. No mínimo 2 anos.

Existem as formas atípicas. Um deles é o ciclador rápido. Quatro ou mais episódios maníacos e/ou depressivos ao longo de um ano.

Outro quadro atípico é o quadro misto. É aquele no qual há ao mesmo tempo sintomas de mania e depressão. Ou em rápida alternância. Sintomas de média a alta intensidade. Não é circadiano.

Epidemiologia:

• Prevalência de 0,6 a 0,9% em toda a vida.
• Idade de início no final da adolescência.
• Classe social alta mais afetada.
• Parece que acomete mais brancos do que negros. Cuidado, tem viés nesses dados.
• Fatores de risco: genética. É importante pesquisar na família.
• Os fatores externos são os disparadores da doença.

Subtipos: Akiskal e Pinto, 1999:

Transtorno bipolar tipo I: episódios maníacos, mistos e depressivos.

Transtorno bipolar tipo II: episódios hipomaníacos e depressivos.

Transtorno bipolar tipo II1/2: ciclotimia.

Transtorno bipolar tipo III: mania/hipomania induzida por substâncias.

Transtorno bipolar tipo IV: temperamento hipertímico.

Episódio Maníaco:

Sensação subjetiva de pensamentos acelerados. Falam demais. São hipertenases. Não focam em uma coisa só. Evoluem para atenção difusa e se tornam distraídos. Chega à fuga de idéias, que é muito comum. Estes pacientes são super energizados. Envolvem-se em atividades prazerosas (prostituição por ex.).

Às vezes tem algo mais discreto. Em pessoas mais recatadas.

Há também diminuição da libido, mas não é o mais comum.

Fazem muitos gastos financeiros. Sentem como se as coisas fossem fáceis para eles.

Na maior parte das vezes não toleram frustrações e são impulsivos. São irritáveis.

Às vezes são arrogantes.

Cuidado com contratransferências.

É mais fácil e melhor sempre ser honestos com o paciente.

Quadro clínico:

• Auto-estima inflada ou grandiosidade.
• Necessidade de sono diminuído.
• Aumento de atividades dirigidas a objetos.
• Sensação de pensamento acelerado ou fuga de idéias.
• Distraibilidade.
• Envolvimento maior em atividades prazerosas.
• Aumento da libido.
• Irritabilidade.
• Intolerância à frustração.
• Agressividade.
• Impulsividade.
• Agitação psicomotora.
• Delírios.

Ficar esperto com distúrbio orgânico.

Diagnóstico diferencial:

• Doenças físicas. Principalmente tumor de lobo frontal.
• Quadros psiquiátricos: ciclotimia; transtornos de personalidade; depressão maior; esquizofrenia.
• Drogas: anfetaminas, cocaína, isoniazida, levodopa, dissulfiram, etc.

Pacientes com insight baixo tendem a ter um prognóstico pior, eles não se enxergam.

Tratamento:

Extremamente complexo. A psicoterapia tem um papel fundamental. Ajuda a lidar com perdas e frustrações, pode ajudar a se reconhecer nos sintomas, pode ajudar a família.

• Estabilizadores do humor:

Lítio: conhecido há muito tempo, usado antigamente como tônico e estimulante. É tóxico. O sintoma mais precoce é o tremor grosseiro de extremidades e baixa de consciência. Tem baixa faixa terapêutica. Periodicamente avaliar o lítio sérico e orientar quanto à ingesta de água. É nefrotóxico. É eliminado pelos rins. É também tireotóxico. Pode levar a arritmias (avaliação cardiológica prévia). Teratogênico. Oleosidade. Mesmo assim é muito usado hoje em dia. 

Anticonvulsivantes: carbamazepina e ácido valpróico. A carbamazepina tem perdido lugar pelo seu efeito microssomal no fígado. Ela diminui a eficácia de outros medicamentos, como as pílulas e antibióticos, além de outros efeitos, como teratogenicidade. O ácido valpróico tem influência microssomal muito menor. É mais usado. Lamotrigina é anticonvulsivante de primeira escolha para o bipolar tipo II. Pede-se dosagens a cada 6 meses de transaminases. Em bipolar tipo I o lítio é de primeira escolha. Tudo vai depender do paciente que se está lidando.

• Outras medicações: neurolépticos, benzodiazepínicos, antidepressivos.
• Psicoterapias.

Não detecção: agravamento do prognóstico.

Sintomas ocorrem ciclicamente ao longo da vida.

Rupturas conjugais freqüentes.

Perda e mudança de emprego são freqüentes.

Aumenta risco de suicídio.

Aumenta risco de abuso/dependência de substâncias.

Perda de qualidade de vida.

Problemas legais.

Promiscuidade.

Problemas financeiros, perda de produtividade.