segunda-feira, 9 de maio de 2011

Rascunho dermato: Doenças bolhosas auto-imune.

Desmossomos promovem a adesão entre as células.
Hemi-desmossomos: adesão da derme com a epiderme.
Pênfigos:
Grupo de doenças que tem acometimento cutâneo e/ou mucoso. Bolhas intradérmicas.
Acantólise: destacamento das células, perda de adesão entre as células da derme.
Anticorpos circulantes anti-desmogleínas.
Sinal de Nikolsky: dedo com gase, ao se pressionar a pele próximo da lesão, há o destacamento de células.
Tipos:
1- Pênfigo foliáceo de Cazenave, Ag Dg 1
2- Pênfigo foliáceo Endemico (fogo selvagem – PFE – Ag: desmogleína 1)
3- Penfigo vulgar Ag Dg 3
4- Pênfigo paraneoplásico.
Pênfigo foliáceo Endêmico:
Doença bolhosa auto-imune,
Acantólise se encontra na camada córnea (superficial)
Lesões erosivas na pele
Auto-Ac anti-epiteliais no soro, que reconhecem a glicoproteína desmogleína I. forma localizada: áreas seborreica da face. Eritrodermioesfoliativa.
Bolhas superficiais que se rompem facilmente deixando áreas erosadas, crostas e escamas (exulceração)
Forma generalizada: bolhas, exulceraçoes...
Forma eritrodérmica: todo tegumento, lesões com ardor: fogo selvagem.
Vesícula acantolítica intra-epidérmica subcórnea, com acantólise na camada granulosa.
Imunologia do PFE:
- Antígeno do PF: desmogleína I (DgI)
- Auto anticorpo (IgG4): marcadores sorológicos específicos da doença;
- Ac Ig4 são detectados na pele do paciente (por imunoflorescência direta) e no soro do paciente (por imunofluorescência indireta)
- Presença de auto-anticorpos na epiderme e epitélio oral.
- Ausência de lesões mucosas deve-se à baixa expressão de Dg I nas mucosas, Dg3 é suficiente para manter a adesão célula-célula na mucosa nos pacientes com PFE.
Luiz Diaz: autor que mais pesquisa esse assunto.
Imunofluorescência direta (IFD)
Fluoresceína – anticorpo anti-IgG humana – Auto-Ac + antígeno (pele do paciente). Examina-se diretamente a biópsia da pele do paciente.
IFI: fluoresceína, anticorpo secundário (anti-IgG humana) – Ac primário (soro do paciente) – Ag (pele humana normal). IFI mostra a presença de auto-Ac circulantes no soro do paciente.
No PFE, o título de anticorpos na IFI correlaciona-se com a atividade da doença.
Pênfigo foliáceo endêmico:
- Fogo selvagem;
- Brasil: > 15000 casos: GO, MS, PR, SP, MG;
Áreas rurais
Próximos a córregos e rios
Ocorrência familiar devido à predisposição genética e ambiente
Aldeias indígenas no MS
HLA-DRBI
Agente ambiental provável: mosquitos simulídeos (borrachudos) Vieira. 1940.
SP: Primeira descrição por Paes Leme em 1903.
Aumento na década de 30
1940-1942: Ribeirão Preto.
Predomínio: 14 aos 16 anos, mulheres, brancos, populações rurais e pobres.
Declínio de ocorrência em 1960 a 1980 e desaparecimento de focos endêmicos, apesar do crescimento exponencial da população
Acredita-se que a exposição a fatores etiológicos potenciais, que podem ter precipitado o PFE no passado, não estão mais presentes.
Ribeirao preto: 2001...
Dor, queimação
Complicações: infecção secundaria: herpes vírus, escabiose, dermatofitoses, diagnóstico clínico, complementa com sinal de Nikolsky, AP, IFD e IFI.
Tratamento:
Corticóides sistêmicos: prednisona 1 a 1,5mg/kg/dia: cuidado com efeitos colaterais;
Banhos de KMnO4 para tratar possíveis infecções,
Imunossupressores: azatioprina;
Pode haver regressão espontânea ou com o tratamento.
O paciente pode mudar de região e haver remissão do quadro.
Pênfigo Vulgar:
Forma mais severa de pênfigo.
Vesico-bolhas superficiais, tensas ou flácidas, conteúdo turvo, límpido ou hemorrágico.
Pele e mucosas.
Nikolsky (+)
Ag: desmogleína 3.
4ª a 6ª décadas.
Atualmente pacientes jovens em áreas endêmicas de PF.
HLA DR4
- >50% casos: início com lesões exulceradas na mucosa oral,
Pode acometer mucosa conjuntival, vagina, laringe.
Quadro mais grave que o PFE, maior dificuldade terapêutica.
Tratamento: corticóides sistêmicos (doses altas)
Banhos de KMnO4
Imunossupressores: dapsona, azatioprina, ciclofosfamida, imunobiológicos.
Penfigóides:
Dermatoses bolhosas auto-imunes com comprometimento subepidérmico: bolhas íntegras,
Nikolsky negativo.
Auto-Ac anti-ZMB (zona da membrana basal)
Tipos:
Penfigóide bolhoso
Dermatite herpetiforme (dermatite de During)
Dermatose bolhosa por IgA linear
Penfigóide cicatricial
Bolhas grandes e tensas, sobre pele normal ou eritematosa
6ª e 7ª década
Nas flexuras: face interna das coxas, virilhas, axilas, abdôme
Comprometimento de mucosa oral
Ag: molécula transmembrana do hemi-desmossomo da célula basal epidérmica – BP 230 e BP 180.
IFD linear ZMB –C3 e Ig G
Tratamento: corticóide sistêmico e imunossupressores.
Dermatite Herpetiforme:
Doença bolhosa crônica associada a enteropatia sensível ao glúten.
HLA-B8 e HLA-DR33
Lesões pápulo-vesiculosas, pruriginosas, que evoluem para bolhas tensas, simétricas
Localização: áreas extensoras dos braços, coxas, nádegas, regiões escapulares
Sem lesões mucosas
IFD: IGA granular na ZMB e na derme papilar.
Localização em áreas extensoras e pode haver prurido.
Infiltrado de neutrófilos na papila dérmica, vésico-bolha subepidérmica não-acantócica.
IFD: depósitos granulosos de IgA nas papilas dérmicas.
Tratamento:
Dieta pobre em glúten
Sulfona (dapsona): diminui o processo inflamatório e a quimiotaxia de neutrófilos
Dosar G6PD: meta-hemoglobinemia.
Dermatose bolhosa por IgA linear:
Clínica semelhante à dermatite herpetiforme ou do penfigóide bolhoso,
Bolha subepidérmica
IF: depósito linear de IGA na ZMB.

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