DIARRÉIA AGUDA E TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL
Definição:
Doença infecciosa, causada por bactéria, vírus ou parasita, de curso autolimitado (duração máxima de 14 dias) que se caracteriza pela alteração da função intestinal com perda excessiva de água e eletrólitos pelas fezes e/ou vômitos. Manifesta-se clinicamente pelo aumento do número de evacuação e/ou diminuição da consistência das fezes.
§ Classificação pelo agente etiológico
Vírus Bactéria Parasita
Rotavírus Escherichia coli Giardia lamblia
(ECEP/ECET/ECEI/ECEH/ECEA)
Adenovirus entérico Shigella sp Entamoeba histolytica
Astrovírus Salmonella sp Criptosporydium
Calicivírus Norwalk vírus) Campylobacter Isospora belli
Parvovírus Yersinia enterocolitica Strongyloides
Pestivírus Aeromonas hidrophilia Trichuris trichiuris
Coronavírus Clostridium difficile Balantidium coli
Clostridium perfringens
Vibrio cholera
§ Classificação pelo grau e tipo da desidratação
A) Considerando-se a porcentagem de liquido corporal perdido:
Ÿ 1º grau : até 5%.
Ÿ 2° grau: 5 a 10%.
Ÿ 3° grau: acima de 10%.
B) SEM considerar a porcentagem de liquido corporal perdido (mais usada):
Ÿ Hidratado.
Ÿ Desidratado.
Ÿ Desidratado grave (chocado).
C) Considerando-se a concentração sérica de Na+ (sódio), que é o principal soluto na composição dos liquídos orgânicos corpóreos:
Ÿ Hiponatrêmica (Na+ < 120 mEq/l).
Ÿ Isonatrêmica (Na+ entre 120 a 150 mEq/l).
Ÿ Hipernatrêmica (Na+ > 150 mEq/l) comum nas crianças < 3 meses.
§ Abordagem da criança com diarréia aguda
Plano A: sem desidratação
1. Tratamento domiciliar.
2. Orientar a família sobre o curso autolimitado da doença.
3. Oferecer mais liquido que o habitual.
4. NÃO suspender ou modificar a dieta habitual.
5. Fracionar a dieta caso haja dificuldade para aceitação ou vômitos.
6. Oferecer SRO (solução de reidratação oral 75 mEq Na/l) .
7. NÃO misturar o SRO com outros líquidos (chás, refrigerantes, por exemplo) por resultar em alteração na osmolaridade e concentração dos íons.
8. Evitar oferecer “soro caseiro”, pois esta preparação, mesmo feita com precisão, NÃO contém K+ (potássio) que é perdido em grande quantidade nas fezes diarréicas e fundamental para a manutenção da motilidade intestinal e função cardíaca.
9. Lembrar que os líquidos de hidratação NÃO substituem a alimentação.
10. Orientar os pais e responsáveis quanto aos sinais clínicos de desidratação (Quadro abaixo) e retorno ao serviço médico se houver dúvidas ou piora.
Estado de hidratação
Estado hidratação Plano A Plano B
Sinais
clínicos Hidratado Desidratado
Aspecto Alerta Irritado, com sede
Olhos Brilhantes, com Encovados
Lágrima
Mucosas Úmidas Secas
Bregma Normotenso Deprimida
Elasticidade da pele Normal Pastoso
(Turgor)
Pulso Cheio Palpáveis
Perfusão Normal Normal
Circulação (PA) Normal Normal
Diurese Normal Pouco diminuida
Redução peso corporal 0% < ou = 10%
11. Medicamentos “antidiarréicos”, como: antipiréticos, antieméticos, antiespasmódicos (elixir paregórico, atropínicos, loperamida, difenoxilato), adstringentes (caulimpectina, carvão), probióticos (lactobacilos e outros) e zinco e acetorphan não devem ser administrados, pois esses medicamentos, além de desnecessários, são contra-indicados e apresentam efeitos colaterais adversos.
12. Os antibióticos ficam reservados para os casos de cólera, Clostridium difficile, Salmonela em crianças menores de 3 meses, Shiguellose, Escherichia coli enteropatogênica clássica a critério médico (considrendo-se a faixa etária da criança), e outros raros casos que, após a reidratação e normalização do equilíbrio ácido-básico, mantém comprometimento do estado geral, sugerindo translocação bacteriana ou sepse.
13. A identificação, em fezes diarréicas, de trofozoítos de Giárdia lamblia e Entamoeba histolytica recomenda o tratamento com metronidazol ou secnidazol, mesmo sabendo-se que possam não ser o agente etiológico do quadro em questão.
Plano B: com desidratação e sem sinais de choque hipovolêmico
1. Manter a criança na unidade de saúde até a reidratação completa.
2. Pesar a criança sem vestimenta.
3. Suspender alimentação enquanto desidratada, com exceção do leite materno que deve ser oferecido à vontade.
4. Iniciar TRO (Terapia de Reidratação Oral) com SRO (solução de reidratação oral 75 mEq de Na/l).
5. Oferecer pequenos volumes continuamente, preferencialmente na colher ou copo conforme os hábitos da criança.
6. Se vômitos: reduzir o volume e aumentar a freqüência do liquido administrado.
7. A febre causada pela desidratação geralmente cede à medida que a desidratação é reparada. Evite o uso de antitérmicos nesta fase.
8. A TRO deve durar em média 4 horas (máxima de 8 horas).
9. Reavaliar periodicamente por meio de peso corporal: o volume ingerido deve corresponder aproximadamente ao incremento corporal.
Para avaliação mais rigorosa podemos calcular a retenção de líquidos: anotar o volume ingerido e peso de hora/hora.
Retenção (%) = (peso atual – peso inicial) x 100
Volume Ingerido
³ 20% na 1ª. hora continuar.
< 20% 1ª. hora observar por mais 1 hora e decidir.
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO)
Medidas Gerais:
1- Tipo de solução hidratante (S.H.): será sempre a preconizada pela OMS e comecializada pela CEME (Sais para a Reidratação Oral), que apresenta a seguinte composição (SRO – OMS 2000)
Sódio - 75 mmol/I
Potássio - 20 mmol/I
Cloreto - 65 mmol/I
Osmolaridade da solução=245 miliosmóis
2- Maneira de preparar a S.H.: dissolver 1 envelope do pó em 1 litro de água fervida ou filtrada. Conservar em temperatura ambiente.
3- Maneira de administrar a S.H.: via oral.
4- Avaliar o estado de hidratação da criança para definir o tipo de tratamento ao qual será submetida:
a) Fase de Reparação: criança desidratada de 1° ou 2° grau.
b) Fase de Manutenção: criança hidratada, com perdas.
Indicações da Terapia de Reidratação Oral (TRO)
I – Prevenção da Desidratação – crianças hidratadas, que apresentam algum tipo de perda (vômito, diarréia, taquipnéia), desde que não existam as contra-indicações relacionadas abaixo.
II – Tratamento da Desidratação – leve (1° grau) ou moderada (2° grau), principalmente decorrente de diarréia aguda, desde que não existam as contra-indicações relacionadas abaixo.
Contra-Indicações da Terapia de Reidratação Oral (TRO)
1- Desidratação Grave (3° grau): acompanhada ou não de choque hipovolêmico.
2- Vômitos Incoercíveis: entende-se por vômitos incoercíveis aqueles vômitos que não foram controlados através das medidas usuais, relacionadas a seguir:
a) Oferecer a solução hidratante (S.H.) em pequenos volumes, a curtos intervalos de tempo (meia em meia hora, 15 em 15’ ou menos)
b) Oferecer a S.H. em colherinhas, continuamente.
c) Colocar a criança em decúbito lateral direito, com a cabeça levemente elevada.
3- Patologias Graves: associadas a diarréia (septicemia, meningite, convulsões, coma, diarréia profusa, etc.).
4- Íleo Paralítico: parada da eliminação de fezes e gases, acompanhada de grande distenção abdominal.
5- Intolerância à Glicose
Esquema da Terapia de Reidratação Oral (TRO)
I – Fase da Reparação:
I -Volume de solução hidratante (S. H.): 50 a 100 ml/kg, média de 75 ml/kg em 4 a 6 horas
O volume calculado deverá ser oferecido à vontade a intervalos curtos de tempo, até que desapareçam os sinais da desidratação e a criança volte a urinar normalmente.
Esquema da Terapia da Reidratação Oral (TRO)
II- Fase de Manutenção ou Prevenção:
Durante a fase de manutenção, a solução hidratante oral deve ser oferecidas, nos intervalos da alimentação, até cessarem vômitos e diarréia na posologia definida abaixo:
SRO a ser oferecida na fase de manutenção, com a criança hidratada, após cada evacuação e enquanto persistirem as perdas:
Até 12 meses: 50-100 ml.
Maior do que 12 mees:: 100-200 ml.
Maior do que 10 anos à vontade.
BIBLIOGRAFIA
1. Bishop WP, Ulshen MH. Gastrenterite bacteriana. Vol. 1. Clínicas Pediatricas da América do Norte. Interlivros, 1988. 71-90p.
2. Brasil, Divisão de Normas Técnicas da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo/ Publicação do Diário Oficial Executivo: Terapia de reidratação oral. São Paulo, s.n.,
1985. 2p.
3. Brasil, Ministério da Saúde/Secretaria da Assistência à Saúde/Coordenação de Saúde
Materno-Infantil: Assistência e Controle das Doenças Diarréicas. Brasília, s.n.,
1993. 44p.
4. Castel BH, Fiedorek SC. Terapia de reidratação oral. Vol. 2. Clínicas Pediátricas da
América do Norte. Interlivros, 1990. 311-330p.
5. DATASUS – Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. Indicadores Básicos da Saúde –
Brasil, 2000 e 2001.
6. Fagundes Neto U. Tratamento clínico. In: Fagundes Neto U, Wehba J, Penna FJ (eds.)
Gastrenterologia pediátrica. São Paulo: Medsi, 1983. 130p.
7. Fagundes Neto U, Oliva CAG, Morais MB. Desidratação na síndrome diarréica. In:
Carvalho ES, Carvalho WB (eds.) Terapêutica e prática pediátrica. São Paulo:
Atheneu, 1996. 229-232p.
8. Ghishan FK. Transporte de eletólitos no intestino e uso de soluções orais para reidratação. Vol. 1. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Interlivros, 1988. 37-53p.
9. Gilger MA. Approach to child with acute diarrhea in up-to-date, 2003. 7p.
Hamilton JR. Enterite Viral. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Interlivros. Vol. 1, 1988. 91-104p.
10. Lomazi EA. Identificação de agentes enteropatogênicos (bactérias, vírus e parasitas) nas
fezes de crianças com diarréia aguda na cidade de Paulínia – SP. Tese de Mestrado pela
Universidade Estadual de Campinas. Campinas, 1990.
11. Okay Y et al. Perfil etiológico das diarréias agudas de crianças atendidas em São Paulo. J. Pediatr (Rio de Janeiro) vol. 78. N. 1. Porto Alegre jan./fev. 2002.
12. Oliva CAG. Diarréia aguda. In: Carvalho ES, Carvalho WB (eds.) Terapêutica e prática
Pediátrica. São Paulo: Atheneu, 1996. 204-205p.
14. Pickering LK, Snyder JD. Gastroenteritis. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson, HB (17th eds). Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2004. 1272-76p.
15. Rassi V. Aspectos microbiológicos e clínicos da doença diarréica no primeiro ano de vida. Tese de Doutorado pela Escola Paulista de Medicina. São Paulo, 1988.
16. Sperotto G. Terapêutica de reidratação oral e parenteral – orientação para o seu uso. São
Paulo, SP. Separata, 1991. 6p.
Definição:
Doença infecciosa, causada por bactéria, vírus ou parasita, de curso autolimitado (duração máxima de 14 dias) que se caracteriza pela alteração da função intestinal com perda excessiva de água e eletrólitos pelas fezes e/ou vômitos. Manifesta-se clinicamente pelo aumento do número de evacuação e/ou diminuição da consistência das fezes.
§ Classificação pelo agente etiológico
Vírus Bactéria Parasita
Rotavírus Escherichia coli Giardia lamblia
(ECEP/ECET/ECEI/ECEH/ECEA)
Adenovirus entérico Shigella sp Entamoeba histolytica
Astrovírus Salmonella sp Criptosporydium
Calicivírus Norwalk vírus) Campylobacter Isospora belli
Parvovírus Yersinia enterocolitica Strongyloides
Pestivírus Aeromonas hidrophilia Trichuris trichiuris
Coronavírus Clostridium difficile Balantidium coli
Clostridium perfringens
Vibrio cholera
§ Classificação pelo grau e tipo da desidratação
A) Considerando-se a porcentagem de liquido corporal perdido:
Ÿ 1º grau : até 5%.
Ÿ 2° grau: 5 a 10%.
Ÿ 3° grau: acima de 10%.
B) SEM considerar a porcentagem de liquido corporal perdido (mais usada):
Ÿ Hidratado.
Ÿ Desidratado.
Ÿ Desidratado grave (chocado).
C) Considerando-se a concentração sérica de Na+ (sódio), que é o principal soluto na composição dos liquídos orgânicos corpóreos:
Ÿ Hiponatrêmica (Na+ < 120 mEq/l).
Ÿ Isonatrêmica (Na+ entre 120 a 150 mEq/l).
Ÿ Hipernatrêmica (Na+ > 150 mEq/l) comum nas crianças < 3 meses.
§ Abordagem da criança com diarréia aguda
Plano A: sem desidratação
1. Tratamento domiciliar.
2. Orientar a família sobre o curso autolimitado da doença.
3. Oferecer mais liquido que o habitual.
4. NÃO suspender ou modificar a dieta habitual.
5. Fracionar a dieta caso haja dificuldade para aceitação ou vômitos.
6. Oferecer SRO (solução de reidratação oral 75 mEq Na/l) .
7. NÃO misturar o SRO com outros líquidos (chás, refrigerantes, por exemplo) por resultar em alteração na osmolaridade e concentração dos íons.
8. Evitar oferecer “soro caseiro”, pois esta preparação, mesmo feita com precisão, NÃO contém K+ (potássio) que é perdido em grande quantidade nas fezes diarréicas e fundamental para a manutenção da motilidade intestinal e função cardíaca.
9. Lembrar que os líquidos de hidratação NÃO substituem a alimentação.
10. Orientar os pais e responsáveis quanto aos sinais clínicos de desidratação (Quadro abaixo) e retorno ao serviço médico se houver dúvidas ou piora.
Estado de hidratação
Estado hidratação Plano A Plano B
Sinais
clínicos Hidratado Desidratado
Aspecto Alerta Irritado, com sede
Olhos Brilhantes, com Encovados
Lágrima
Mucosas Úmidas Secas
Bregma Normotenso Deprimida
Elasticidade da pele Normal Pastoso
(Turgor)
Pulso Cheio Palpáveis
Perfusão Normal Normal
Circulação (PA) Normal Normal
Diurese Normal Pouco diminuida
Redução peso corporal 0% < ou = 10%
11. Medicamentos “antidiarréicos”, como: antipiréticos, antieméticos, antiespasmódicos (elixir paregórico, atropínicos, loperamida, difenoxilato), adstringentes (caulimpectina, carvão), probióticos (lactobacilos e outros) e zinco e acetorphan não devem ser administrados, pois esses medicamentos, além de desnecessários, são contra-indicados e apresentam efeitos colaterais adversos.
12. Os antibióticos ficam reservados para os casos de cólera, Clostridium difficile, Salmonela em crianças menores de 3 meses, Shiguellose, Escherichia coli enteropatogênica clássica a critério médico (considrendo-se a faixa etária da criança), e outros raros casos que, após a reidratação e normalização do equilíbrio ácido-básico, mantém comprometimento do estado geral, sugerindo translocação bacteriana ou sepse.
13. A identificação, em fezes diarréicas, de trofozoítos de Giárdia lamblia e Entamoeba histolytica recomenda o tratamento com metronidazol ou secnidazol, mesmo sabendo-se que possam não ser o agente etiológico do quadro em questão.
Plano B: com desidratação e sem sinais de choque hipovolêmico
1. Manter a criança na unidade de saúde até a reidratação completa.
2. Pesar a criança sem vestimenta.
3. Suspender alimentação enquanto desidratada, com exceção do leite materno que deve ser oferecido à vontade.
4. Iniciar TRO (Terapia de Reidratação Oral) com SRO (solução de reidratação oral 75 mEq de Na/l).
5. Oferecer pequenos volumes continuamente, preferencialmente na colher ou copo conforme os hábitos da criança.
6. Se vômitos: reduzir o volume e aumentar a freqüência do liquido administrado.
7. A febre causada pela desidratação geralmente cede à medida que a desidratação é reparada. Evite o uso de antitérmicos nesta fase.
8. A TRO deve durar em média 4 horas (máxima de 8 horas).
9. Reavaliar periodicamente por meio de peso corporal: o volume ingerido deve corresponder aproximadamente ao incremento corporal.
Para avaliação mais rigorosa podemos calcular a retenção de líquidos: anotar o volume ingerido e peso de hora/hora.
Retenção (%) = (peso atual – peso inicial) x 100
Volume Ingerido
³ 20% na 1ª. hora continuar.
< 20% 1ª. hora observar por mais 1 hora e decidir.
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL (TRO)
Medidas Gerais:
1- Tipo de solução hidratante (S.H.): será sempre a preconizada pela OMS e comecializada pela CEME (Sais para a Reidratação Oral), que apresenta a seguinte composição (SRO – OMS 2000)
Sódio - 75 mmol/I
Potássio - 20 mmol/I
Cloreto - 65 mmol/I
Citrato - 100 mmol/I
Glicose - 75 mmol/IOsmolaridade da solução=245 miliosmóis
2- Maneira de preparar a S.H.: dissolver 1 envelope do pó em 1 litro de água fervida ou filtrada. Conservar em temperatura ambiente.
3- Maneira de administrar a S.H.: via oral.
4- Avaliar o estado de hidratação da criança para definir o tipo de tratamento ao qual será submetida:
a) Fase de Reparação: criança desidratada de 1° ou 2° grau.
b) Fase de Manutenção: criança hidratada, com perdas.
Indicações da Terapia de Reidratação Oral (TRO)
I – Prevenção da Desidratação – crianças hidratadas, que apresentam algum tipo de perda (vômito, diarréia, taquipnéia), desde que não existam as contra-indicações relacionadas abaixo.
II – Tratamento da Desidratação – leve (1° grau) ou moderada (2° grau), principalmente decorrente de diarréia aguda, desde que não existam as contra-indicações relacionadas abaixo.
Contra-Indicações da Terapia de Reidratação Oral (TRO)
1- Desidratação Grave (3° grau): acompanhada ou não de choque hipovolêmico.
2- Vômitos Incoercíveis: entende-se por vômitos incoercíveis aqueles vômitos que não foram controlados através das medidas usuais, relacionadas a seguir:
a) Oferecer a solução hidratante (S.H.) em pequenos volumes, a curtos intervalos de tempo (meia em meia hora, 15 em 15’ ou menos)
b) Oferecer a S.H. em colherinhas, continuamente.
c) Colocar a criança em decúbito lateral direito, com a cabeça levemente elevada.
3- Patologias Graves: associadas a diarréia (septicemia, meningite, convulsões, coma, diarréia profusa, etc.).
4- Íleo Paralítico: parada da eliminação de fezes e gases, acompanhada de grande distenção abdominal.
5- Intolerância à Glicose
Esquema da Terapia de Reidratação Oral (TRO)
I – Fase da Reparação:
I -Volume de solução hidratante (S. H.): 50 a 100 ml/kg, média de 75 ml/kg em 4 a 6 horas
O volume calculado deverá ser oferecido à vontade a intervalos curtos de tempo, até que desapareçam os sinais da desidratação e a criança volte a urinar normalmente.
Esquema da Terapia da Reidratação Oral (TRO)
II- Fase de Manutenção ou Prevenção:
Durante a fase de manutenção, a solução hidratante oral deve ser oferecidas, nos intervalos da alimentação, até cessarem vômitos e diarréia na posologia definida abaixo:
SRO a ser oferecida na fase de manutenção, com a criança hidratada, após cada evacuação e enquanto persistirem as perdas:
Até 12 meses: 50-100 ml.
Maior do que 12 mees:: 100-200 ml.
Maior do que 10 anos à vontade.
BIBLIOGRAFIA
1. Bishop WP, Ulshen MH. Gastrenterite bacteriana. Vol. 1. Clínicas Pediatricas da América do Norte. Interlivros, 1988. 71-90p.
2. Brasil, Divisão de Normas Técnicas da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo/ Publicação do Diário Oficial Executivo: Terapia de reidratação oral. São Paulo, s.n.,
1985. 2p.
3. Brasil, Ministério da Saúde/Secretaria da Assistência à Saúde/Coordenação de Saúde
Materno-Infantil: Assistência e Controle das Doenças Diarréicas. Brasília, s.n.,
1993. 44p.
4. Castel BH, Fiedorek SC. Terapia de reidratação oral. Vol. 2. Clínicas Pediátricas da
América do Norte. Interlivros, 1990. 311-330p.
5. DATASUS – Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. Indicadores Básicos da Saúde –
Brasil, 2000 e 2001.
6. Fagundes Neto U. Tratamento clínico. In: Fagundes Neto U, Wehba J, Penna FJ (eds.)
Gastrenterologia pediátrica. São Paulo: Medsi, 1983. 130p.
7. Fagundes Neto U, Oliva CAG, Morais MB. Desidratação na síndrome diarréica. In:
Carvalho ES, Carvalho WB (eds.) Terapêutica e prática pediátrica. São Paulo:
Atheneu, 1996. 229-232p.
8. Ghishan FK. Transporte de eletólitos no intestino e uso de soluções orais para reidratação. Vol. 1. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Interlivros, 1988. 37-53p.
9. Gilger MA. Approach to child with acute diarrhea in up-to-date, 2003. 7p.
Hamilton JR. Enterite Viral. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Interlivros. Vol. 1, 1988. 91-104p.
10. Lomazi EA. Identificação de agentes enteropatogênicos (bactérias, vírus e parasitas) nas
fezes de crianças com diarréia aguda na cidade de Paulínia – SP. Tese de Mestrado pela
Universidade Estadual de Campinas. Campinas, 1990.
11. Okay Y et al. Perfil etiológico das diarréias agudas de crianças atendidas em São Paulo. J. Pediatr (Rio de Janeiro) vol. 78. N. 1. Porto Alegre jan./fev. 2002.
12. Oliva CAG. Diarréia aguda. In: Carvalho ES, Carvalho WB (eds.) Terapêutica e prática
Pediátrica. São Paulo: Atheneu, 1996. 204-205p.
14. Pickering LK, Snyder JD. Gastroenteritis. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson, HB (17th eds). Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Saunders, 2004. 1272-76p.
15. Rassi V. Aspectos microbiológicos e clínicos da doença diarréica no primeiro ano de vida. Tese de Doutorado pela Escola Paulista de Medicina. São Paulo, 1988.
16. Sperotto G. Terapêutica de reidratação oral e parenteral – orientação para o seu uso. São
Paulo, SP. Separata, 1991. 6p.
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